六神類方
解傷寒
大家好！我們繼續學習陰旦湯類方，今天講兩個方劑：前胡桂枝湯和前胡桂枝干姜湯。
【前胡桂枝湯】
桂枝 黃芩（一兩半） 人參（一兩半） 甘草（炙，一兩） 半夏（洗，二合半） 芍藥（一兩半） 大棗（擘，六枚） 生姜（切，一兩半） 前胡（四兩）
上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。
漢傳經方解析法
三才解析法
陰性藥：前胡 黃芩 人參 赤芍
平性藥：炙甘草 大棗
陽性藥：半夏 生姜 桂枝
前胡桂枝湯是小前胡湯合桂枝湯的一個變方。雖然小前胡湯合了一個桂枝湯，但這個方子的主導還是陰性藥。陰性藥多于陽性藥，治療熱多于寒的陽痞證。
四象解析法
君：前胡4
臣：黃芩1.5 人參1.5 芍藥1.5
佐：大棗6枚 炙甘草1
使：半夏2 生姜1.5 桂枝1.5
小前胡湯和桂枝湯我們都講過了，我們可以分析出前胡桂枝湯對治的是太陽中風與少陽本病的合病，即少陽中風證。我們看看條文。
222、傷寒六七日，發熱、微惡寒、肢節煩痛、微嘔、心下支結、外證未去者，柴胡桂枝湯主之。（宋146）
“發熱、微惡寒、肢節煩痛”是太陽中風證，“微嘔、心下支結”是少陽本病，所以是太陽中風合并少陽本病，按照經方用藥的規范法則，典型的合并證就用合方治療，應該用桂枝湯和小柴胡湯合方治療，就是柴胡桂枝湯。
大家還記得講小柴胡湯是講過以下兩個條文：
111、傷寒四五日，身熱、惡風、頸項強、脅下滿、手足溫而渴者，小柴胡湯主之。（宋99）
112、修訂后:傷寒四五日，身熱、惡風、頸項強、脅下滿，嘔而發熱者，小柴胡湯主之。
太陽中風的癥狀是“身熱、惡風、頸項強”，我們知道仲景先師條文的用詞是很嚴謹的，222條用了“肢節煩痛”一詞，是否代表了與“頸項強”或“頭身痛”不同的意義呢？
大家來看這一條：
121、太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈。（宋274）
兩者互參，條文里說的“發熱、微惡寒、肢節煩痛”可以理解為太陰中風，即太陽中風合太陰本病。
太陰中風的癥狀是四肢煩疼，惡風重而汗出，身重，或微發熱，喜欠，其人清涕出，發熱色和者，善嚏，或欲嚏不能，脈浮弱，甚則風水血痹，脈微。
太陰中風不發熱或微發熱，惡寒怕冷重些，身體沉重，因為水濕在表的緣故，還要四肢煩疼。治療用方也用桂枝湯。所以柴胡桂枝湯在這個條文里屬于太陰中風少陽合病。柴胡桂枝湯準確的說是太陽中風合少陽本病，或者太陰少陽合病也可以的。
【前胡桂枝干姜湯】
前胡（半斤） 桂枝（三兩） 干姜（二兩） 栝蔞根（四兩） 黃芩（三兩） 牡蠣（熬，二兩） 甘草（炙，二兩）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升。日三服，初服微煩，復服汗出便愈。
漢傳經方解析法
三才解析法
陰性藥：前胡 黃芩 牡蠣 栝蔞根
平性藥：炙甘草
陽性藥：桂枝 干姜
這個方子所針對的寒熱病機，歷來醫家都是眾說不一。有說少陽者，有說厥陰者，有說陰陽兩停（停,停分,均分,各據一半），各占一半者。
為此，恩師曾親自抓藥，稱量了一下各藥的比例。從藥量比例上看，寒涼藥的用量，稍微偏多一些。而從藥性的寒熱程度上對比，基本上是寒熱均等。因為干姜和桂枝的藥性熱力，還是不能小看的。
臨床上，少陽病可以用，厥陰病也可以用，都很有效。從藥量對比上，可以歸入少陽病范疇。從寒熱藥性的比例上，歸入陰陽平而不和的屬厥陰病，也說得過去。
看看相關條文：
346、傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。 （宋147）
我們來分析一下：太陽傷寒證，經過汗法，寒去而不解，轉為中風證。又經攻下法，病傳入里，合并出現少陽證。或者是本來就是太陽中風證，五六日不解，失治而發生傳變。或者經過發汗和攻下，表證不解，而出現傳變。出現的典型證就是：胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、但頭汗出、往來寒熱、心煩。
這個證，是外感中風證已經輕微了，而少陽比較典型了。柴胡桂枝湯方證是太陽中風和少陽病均比較典型。而柴胡桂枝干姜湯，是表證不徹而輕微，少陽病比較典型。
“胸脅滿微結、往來寒熱、心煩”，這是典型的少陽病癥狀。胸脅滿微結是說“胸脅苦滿”的癥狀不重而輕微，是氣機輕度結滯于胸脅所表現出的癥狀。渴而不嘔，也是一個少陽的或然癥。“但頭汗出”，是上焦實熱所致，陽明病或少陽病都可能會有這個癥狀。“小便不利”，寒證和熱證都會出現。這個要結合其它癥狀來整體參考和辨別。
那么，從條文提供的這些癥狀來看，是以少陽病的典型癥狀為多，以熱證為明顯，寒證說的不明確。
傷寒論宋148條：“傷寒五六日，頭汗出、微惡寒、手足冷、心下滿、口不欲食、大便硬、脈細者，此為陽微結，必有表，復有里也。汗出，為陽微；脈沉，亦在里也。此為半在里半在外也”。
這條說的一系列證候，也符合前胡桂枝干姜湯方證。汗出微惡寒，是有外感證。手足冷，是有虛寒證。心下滿、口不欲食，類似于胸脅苦滿，默默不欲飲食。大便硬，可以理解為“脾約證”，寒熱錯雜造成的。這一系列癥狀，都不典型，很難界定清楚。脈細，說明氣血不足，有虛寒象。說它是個“屬厥陰病”。也成立。
漢傳經方解析法
四象解析法
君：前胡8
臣：黃芩3 牡蠣2 栝蔞根4
佐：炙甘草2
使：桂枝3干姜2
前胡桂枝干姜湯是從小前胡湯加減化裁而來的，我們從這個角度分析一下，更有助于認識這個方證。大家還記得小前胡湯方后加減變化的條文吧，再看看這幾條：
（2）“若渴，去半夏，加人參，合前成四兩半，栝蔞根四兩”。
（4）“若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩”。
（6）“若不渴，外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫覆微汗愈”。
渴而不嘔，去半夏。口渴，用天花粉。桂枝，解表，散結氣。干姜，溫里而去水飲。牡蠣，去胸脅水氣。黃芩清熱除煩。前胡解表通里，和解內外。
按照以上條文隨癥加減，前胡桂枝干姜湯有人參更合適一些，清熱生津。
小前胡湯組方中各個藥的藥癥不再重復。
天花粉 涼 甘苦
《本經》主消渴身熱，煩滿大熱，補虛安中，續絕傷。
牡蠣 涼 咸
《本經》主治傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣，除拘緩，鼠瘺，女子帶下赤白。
桂枝 溫 辛甘
劉志杰：治傷寒中風。
《本經》上氣咳逆，結氣，喉痹吐吸，利關節，補中益氣。久服通神輕身不老。
從藥物配伍上看，符合陰旦湯的配伍公式，是寒熱藥都有，以熱為主。并且，表里證都具備了，整個的病機，符合少陽病。因此我們認為，這個方證，應該是歸為“少陽病”。那么，說它這個方證是“屬少陽病”行不行？這個方，從藥癥上分析，有個太陽中風證，有少陽證，是個兩者的合并證，因此，說它是“屬少陽病”，或者是“少陽中風證”，完全合理。
《傷寒論類編補遺》中有以下條文：
183、厥陰中風，柴胡桂枝干姜湯主之。（擬補）
167、厥陰中風，汗出惡風，身痛，手足冷，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔、心煩，或但頭汗出、但寒不熱或微發熱，或寒多熱少往來，咽痛、頭痛、或耳鳴目眩。脈沉弦。（劉師擬補）
前胡桂枝干姜湯可不可治療厥陰中風呢？所謂厥陰中風就是太陽中風合并厥陰病，傷寒論宋148條就是厥陰中風證，可以用前胡桂枝干姜湯對治，前胡減量，桂枝和干姜稍加量，更加合適。
總之，前胡桂枝干姜湯，按更合理的說法，該是對治少陽病或屬少陽病的。按照合并證方面來分析，說它能對治“厥陰病+太陽中風”證，即厥陰中風，也是可以的。或者是“少陽病+太陽病中風”，即少陽中風，都說得通。臨床上，前胡桂枝干姜湯對少陽病、屬少陽病、少陽合并太陽中風證、厥陰合并太陽中風證、少陽合并少陰中風證，療效都比較肯定。
下面我們看兩個病案。
【胸悶案】
1、搜集全部癥狀和舌脈體征
曹某某，女，33歲，初診時間：2018年3月14日
現病史：2017年12月12日因吃外賣而食物中毒，誘發“暴發性心肌炎”，兩次出現心臟驟停，ICU搶救，經治療好轉而出院。
Holter：竇性心律，不完全性右束支傳導阻滯，ST-T改變
刻診：胸悶氣短，勞累加重，時心悸、頭暈，偶惡心，無明顯畏寒，易疲勞，稍怕熱，汗出可，納食欠佳，時胃脘痛，燒心，無打嗝，口干，喜溫飲，飲水一般，睡眠欠佳，飲食稍不慎則腹瀉，大便日1行，質可，小便淡黃。月經、白帶正常。
舌脈：舌略紅，苔淡黃略厚，脈沉弦細。
2、辨六綱，求病位和病理
病位：半表里為主
病理：寒熱夾雜，熱多寒少，以熱為主。
六綱：少陽太陰合病，屬少陽病。
3、定五證，求寒熱輕重
病理：煩溫熱燥多，寒飲涼滯少
五證：陽痞證
4、明病本，求病理產物
氣滯、痰飲、血瘀，以氣滯、痰飲為主。
5、知類方，確定選方范疇
陽痞證、屬少陽病——陰旦類方
6、遴選對治方，求方證基本相應
（竹葉）前胡湯
治胸中逆氣，胸痛徹背，少氣不食。前胡湯方
前胡 甘草 半夏 芍藥（各二兩）黃芩 當歸 人參 桂心（各一兩）生姜（三兩）大棗（三十枚）竹葉（一升）
上十一味?咀，以水九升煮取三升，分四服。（千金）
7、抓主癥，求君藥
主癥：胸悶氣短——前胡
前胡 涼 辛苦
《本經》主治心腹腸胃中飲食積聚、寒熱邪氣，推陳致新，久服輕身、明目、益精。
8、立兼癥，求臣藥
口干，頭暈，惡心，納食欠佳，胸悶，睡眠欠佳，怕熱、胃脘痛，燒心——黃芩、人參、淡竹葉，協同治療上焦溫熱之邪
9、固中氣，求佐藥
佐藥輔君臣藥，養津液，護胃氣——炙甘草、大棗，甘淡滲水濕——茯苓
炙甘草 平 甘滋
《本經》主治五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創尰，解毒，久服輕身延年。
大棗 平 甘滋
《本經》主治心腹邪氣，安中養脾，助十二經，平胃氣，通九竅，補少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重。和百藥。
茯苓 平 甘淡
《本經》主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養神不饑延年。
10、夾雜癥，求使藥
飲食稍不慎則腹瀉，喜溫飲——半夏、生姜、桂枝、當歸
半夏 大溫 辛甘淡
《本經》主傷寒，寒熱，心下堅，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸張，咳逆腸鳴，止汗。
生姜 大溫 辛
《本經》主治胸滿咳逆上氣，溫中、止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣，通神明。
桂枝 溫 辛甘
劉志杰：治傷寒中風。
《本經》上氣咳逆，結氣，喉痹吐吸，利關節，補中益氣。久服通神輕身不老。
當歸 溫 辛甘滋
《本經》主咳逆上氣，溫瘧，熱洗洗在皮膚中，婦人漏下絕子，諸惡瘡瘍金創。煮飲之。
11、按藥癥相對原則，化裁加減，求方證高度相應
中下焦虛寒水飲較盛，前胡湯去芍藥，加茯苓。
12、確定處方，完成辨治
處方：前胡80 黃芩30 黨參30 炙甘草30 大棗30姜半夏45生姜30桂枝30 當歸30 淡竹葉15茯苓60
7付，水煎服。
二診：2018年3月21日
刻診：胸悶氣短，心悸、頭暈，惡心，納食及睡眠均明顯好轉，勞累后仍感胸悶氣短。
舌脈：舌略紅，苔白略厚，脈沉弦細。
加黃芪、五味子
處方：前胡80 黃芩30 黨參30 炙甘草30 大棗30姜半夏45生姜30桂枝30 當歸30 淡竹葉15茯苓60 陳皮60 黃芪60五味子30
三診：2018年3月28日
刻診：勞累后胸悶氣短好轉，食欲可，無惡心，心悸、頭暈已緩解，大便可，睡眠可。
舌脈：舌略紅，苔白略厚，脈沉弦細。
體力恢復較快，能適應工作。安貞醫院電話隨訪，問其父親，患者可以下床活動了吧，其父告知已經正常工作了。后以上方繼續治療3個月，基本恢復正常，現已停藥。
按：這個病案不是標準的前胡桂枝湯方證，用的是竹葉前胡湯，是在前胡桂枝湯基礎上加當歸、竹葉而成。我在臨床上使用竹葉前胡湯這個方子的機會很多，療效也很好，大家可以在自己的臨床實踐中注意使用。
【甲亢案】
1 搜集全部癥狀和舌脈體征
王某某，男，21歲。初診時間：2017年7月9日
主訴：心悸、胸悶半年。
現病史：2017年3月發現甲亢，現服甲巰咪唑、美托洛爾。
刻診：心悸，胸悶，陣發燥熱感，汗出多，口干口渴，飲水不解，喜溫飲，無手抖，納可，無心煩，睡眠可，大便日1行，不成形，小便淡黃，腰酸。
舌脈：舌紅苔白厚，脈弦數。
2 辨六綱，求病位和病理
病位：表里同病，以里為主。
病理：寒熱夾雜，熱多寒少，以熱為主。
六綱：屬少陽病
3 定五證，求寒熱輕重
病理：煩溫熱燥多，寒飲涼滯少
五證：陽痞證
4 明病本，求病理產物
氣滯、痰飲為主。
5 知類方，確定選方范疇
陽痞證、屬少陽病——陰旦類方
6 遴選對治方，求方證基本相應
柴胡桂枝干姜湯
7 抓主癥，求君藥
主癥：胸悶，燥熱——前胡
前胡 涼 辛苦
《本經》主治心腹腸胃中飲食積聚、寒熱邪氣，推陳致新，久服輕身、明目、益精。
8 立兼癥，求臣藥
口干口渴，飲水不解，陣發燥熱感，汗出多——黃芩，天花粉，生牡蠣
9 固中氣，求佐藥
佐藥輔君臣藥，養津液，護胃氣——炙甘草；甘淡滲水濕——茯苓
炙甘草 平 甘滋
《本經》主治五臟六腑寒熱邪氣，堅筋骨，長肌肉，倍力，金創尰，解毒，久服輕身延年。
心悸加茯苓。
茯苓 平 甘淡
《本經》主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結痛，寒熱煩滿咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養神不饑延年。
10 夾雜癥，求使藥
喜溫飲，大便不成形，腰酸——桂枝，干姜，生龍骨，生白術
桂枝 溫 辛甘
劉志杰：治傷寒中風。
《本經》上氣咳逆，結氣，喉痹吐吸，利關節，補中益氣。久服通神輕身不老。
干姜 熱 辛
《本經》主胸滿咳逆上氣，溫中止血，出汗，逐風濕痹，腸澼下利，生者尤良。久服去臭氣通神明。
龍骨 溫 甘淡
《本經》主心腹鬼疰，精物老魅，咳逆，泄利膿血，女子漏下，癥瘕堅結，小兒熱氣驚癇。
白術 溫 辛甘滋微苦
《本經》主風寒濕痹，死肌，痙疸，止汗除熱，消食，作煎餌。久服輕身延年不饑。
11 按藥癥相對原則，化裁加減，求方證高度相應
前胡桂枝干姜湯加茯苓、白術、生龍骨，含腎著湯、苓桂術甘湯。
12 確定處方，完成辨治
前胡80 桂枝30 干姜15 黃芩30 天花粉40 生牡蠣40 生龍骨40 炙甘草20 茯苓45 生白術30
7付，水煎服。
二診：2017年7月16日
7月10日甲狀腺素FT3升高（4.68） ，TSH降低（0），余正常范圍。
刻診：仍口干，陣發烘熱感，汗出多，大便日1行，不成形，腰酸。已無明顯胸悶、心慌，睡眠可。
舌脈：舌紅苔白厚，脈弦數。
處方：前胡80 桂枝30 干姜20 黃芩30 天花粉60 生牡蠣60 生龍骨60 炙甘草20 茯苓60 生白術30
7付，水煎服
三診：2017年7月23日
刻診：口干好轉，睡眠多夢，已無腰酸，汗出減少。大便日1行，不成形。
舌脈：舌紅苔白厚，脈弦數。
前胡90 桂枝30 干姜20 黃芩45 天花粉60 生牡蠣60 生龍骨60 炙甘草20 茯苓60 生白術30 生赭石15
四診：2017年7月30日
刻診：陣發烘熱感，睡眠多夢好轉，近日咽癢咳嗽，口干已緩解，汗出減少。大便日1行，不成形。
舌脈：舌紅苔白厚，脈弦數。
前胡90 桂枝30 干姜20 黃芩45 天花粉60 生牡蠣60 生龍骨60 炙甘草20 茯苓60 生白術30 生赭石15 姜半夏30 厚樸45
五診：2017年8月9日
刻診：偶有燥熱感，無咽癢干咳，睡眠可，無口干，汗出正常。大便日1行，不成形。
舌脈：舌紅苔白略厚，脈弦稍數。
其后繼續服藥至9月初，已無明顯不適。
今天就講到這兒，謝謝大家！
（漢傳中醫弟子 劉衛紅）
