主講人：何抒凝執業中藥師
原名：何麗君，字抒凝，執業中藥師。 1998年中藥學專業畢業于黑龍江中醫藥大學，2001年考取執業中藥師資格。2014年中醫學專業畢業于中醫藥大學.html" target="_blank" class="relatedlink">北京中醫藥大學。跟隨中國藥品生物制品檢定研究院中藥標本館館長張繼教授學習中藥鑒定學多年，中醫學師承中國中醫科學院西苑醫院史大卓教授。2014年參加全國藥品流通行業崗位技能大賽獲得中藥師組二等獎，全國第四名。
整理人：中醫踐行者們整理團隊【小妞、小慕鴿、澈天真、小乖乖】
今天講座主要有兩部分內容。第一部分談談我個人學習中藥的經驗和體會。第二部分說說目前處方應付時的混亂品種問題。我講的全屬個人的觀點，一家之言，難免有錯誤。此外，由于南北用藥差異很大，因此我講的處方應付的混亂問題主要以北京為例。
一、學習中藥的體會。
1、緣起
我2008年準備學習中醫，考上了北京中醫藥大學的夜大。然后我找了個診所工作，目的是想親眼看看中醫怎么工作，并從中得到一些學習和啟發的機會。當時診所給我的工資是1700元，這個診所有不少于六七位非常有名的國家級的名老中醫。但是卻有一個很奇怪的現象——患者不多，門可羅雀。有大夫跟我反映患者煎出來的藥有“一碗藥，半碗泥”的情況。“一碗藥，半碗泥”的結果就是肯定沒有效果，所以患者就少。當時我就想，這么委曲求全的拿如此低的工資來學中醫，而中醫卻因為中藥不好沒有患者。這個問題很嚴重！于是我覺得需要把中藥鑒定學的知識撿起來。剛好有個親戚在國家藥監局工作，在她的幫助下非常幸運的找到目前在中國中藥鑒定學方面最權威的專家——張繼教授。張老師是由國家培養的且他本人在專業領域學習工作時十分用心，因此他在中藥鑒定學領域可謂是公認的大家。
當時中藥鑒定學還不是很熱門，研究怎么賣假藥的多過想學中藥鑒定學的。因此，張老師覺得我是個比較“奇怪”的人并且送了我一些書。大家可能會有疑問，何藥師作為一個正規大學畢業的執業中藥師，為什么說不認識中藥呢？中醫藥大學中藥學院的畢業生不認識中藥是一個事實。我個人認為不認識中藥的原因是上學時的學習重點和工作后的工作重點內容不一致。以丁香為例：丁香的粉末鑒定在讀大學和考執業藥師時都是重點。1）丁香的粉末在顯微鏡下纖維梭形；2）花粉粒極面觀呈三角形，赤道面觀雙凸透鏡形，角端各有一個萌發孔。3）草酸鈣簇晶位于薄壁細胞；4）有油室。畢業多年后你讓我說丁香的鑒別，我也會想起這一段。但是工作后沒有顯微鏡，沒有理化鑒別和顯微鑒別的設施設備，如何檢驗？相反，可以用一個很簡便的方法鑒別——丁香水試方法：將丁香投入水中，萼管部垂直向下，能考察出是否把丁香的主要成分揮發油（丁香酚）被提取出來。老板肯定都喜歡不花錢的方法，并且這種簡單的方法非專業人士容易接受。因為我們跟他說顯微鑒別、理化鑒別之類各種專業中藥鑒定方法，讓他們理解十分費勁，會覺得我們在故弄玄虛。然而最關鍵的問題是沒有檢驗設施設備，便無法解決問題。所以一些藥工.html" target="_blank" class="relatedlink">老藥工顯得很權威。
2、不要盡信書和老藥工。
我曾在北京很著名的一個高端診所工作過，這個診所里面有個老藥師。老藥師很有名，很多領導的親朋好友收到如野山參、冬蟲夏草、西紅花等禮品都會拿到診所給老藥師看。老藥師也覺得自己的功底很不錯。那時有幾位學臨床的中醫學博士、碩士，甚至北京中醫藥大學的一些教授，都覺得老藥師水平很高。既然大家都畢恭畢敬的跟老藥師學習，我也放下疑慮誠心學習。但是，發生了兩件重要的事情，讓我深思：第一件事情，當時診所有一個孔（伯華）門的醫生，他喜歡用清宮湯，組方：玄參心、蓮子心、竹葉卷心、連翹心、連心麥冬、犀角（現在基本都用水牛角粉替代）。其中有一個藥物我沒見過——竹葉卷心。竹葉卷心碧綠碧綠的很好看，我就問老藥師這是什么？老藥師告訴我是苦竹子的幼葉---竹葉卷心，我們通常說竹子，一般想到的是禾本科植物竹子。去年夏天，張繼教授帶我去亳州藥材市場，當地人用竹卷心茶待客。同行的人問是什么茶，我說是苦竹子心-竹卷心，并且跟人家打賭保證自己的正確。回來后，張繼老師因為竹卷心的問題很生氣，不但不告訴我錯在哪里，而且不讓我跟他繼續學習。我學過法律、脾氣也倔，就讓張老師拿出真正的竹卷心的證據。張老師后來將近一年一直不理我。無奈我在微博上求助，曾經請人幫忙從四川給我寄來樣品，然后拿著樣品去中科院馬連洼的藥植所請教別的老師，藥植所的老師看了一眼就說：這是石竹科植物瞿麥的幼苗，如果是禾本科竹子的葉應該為互生，而石竹科植物的葉是對生。這時我才徹底恍然大悟，這么基礎的知識被我搞錯了，也知道了張老師為什么不理我。今年，在我師叔的幫助下，我誠懇地向張老師道歉，還好挽回了師徒緣。
第二件事是，有人從亳州帶了一些芍藥花過來，老藥師告訴我“白芍開白花，赤芍開紅花”。《本草綱目》里也確實記載了“根之赤白，隨花之色也”這些我都牢記在心。后來有一天，我跟中醫學老師史大卓教授出診，午飯后散步看見正在盛開的芍藥，師弟問我：“白芍和赤芍跟芍藥花的顏色有關嗎？” 因為剛從老藥師那邊學到，就很興奮的高聲答到：“白芍開白花，赤芍開紅花，《本草綱目記載》的”。老家菏澤盛產白芍的史老師當時就反駁說：“肯定不對！我老家菏澤，種過芍藥，白芍是能開白花，也能開紅花的。” 我回家后查閱2010版藥典：白芍來源于毛茛科植物芍藥的干燥根，夏秋兩季采挖，洗凈，除去頭尾和細根，置沸水中煮后，除去外皮或去皮后再煮，曬干。赤芍來源于毛茛科植物芍藥或川赤芍的干燥根，春秋兩季采挖，除去根莖，須根及泥沙，曬干。白芍和赤芍的重要區別是——白芍是種植品，經過蒸煮去皮斷面呈角質樣；赤芍是野生品，直接曬干斷面顯得很粗糙。所謂的道地藥材如：浙八味、四大懷藥，全部都是人工栽培，并且歷史悠久有經營規模。前幾天我在微博上說，現在寫杭白芍就應該付杭白芍的問題，實際上現在杭白芍已經沒貨，原因是種植杭白芍的過程很復雜，每年需要把土拋開，把白芍的根露出來晾曬，杭白芍6-7年后采收，亳白芍3-4年采收。杭白芍的人工成本高，但是賣不上價格，所以沒人種植。現在江浙的人都比較富裕，沒人愿意掙這個辛苦錢。現在市場上基本上都是亳白芍，“亳”特指安徽亳州生產的白芍。舉這兩組例子是想說明，老藥師告訴我的知識和《本草綱目》所記載的知識是都會有錯誤。因此，不要盡信書和老藥工。
3、不要盡信植物分類學家。
我在微博上非常強調植物分類學的知識，因為掌握植物分類學的知識有很多好處，例如我用植物分類學的知識曾推斷出處方中的漏蘆不是祁州漏蘆也不是禹州漏蘆，而是馬兜鈴科植物。后來患者服藥后臉色變黑，腰痛如折（馬兜鈴酸傷腎導致）的癥狀也驗證了我判斷的正確性。去公園散步，發現七葉樹，撿了很多娑羅子煮水治療經前期乳房脹痛，效果很好。把娑羅子的樣品寄給搞植物分類學的朋友，通過化學方法測定七葉皂苷A的含量高于國家標準，說明北京適合種植七葉樹。那么，又為什么不能盡信植物分類學家呢？典型的例子是前段時間的熱門青蒿素。青蒿素來源于菊科植物黃花蒿而不是菊科植物青蒿，我說的是植物分類學的術語。還有一個典型的例子，有的藥師認為大夫寫藿香應該付唇形科植物藿香，而不應該付唇形科植物廣藿香。藿香，氣芳香，味淡而微涼。廣藿香，味辛，微溫。常用方劑正氣.html" target="_blank" class="relatedlink">藿香正氣散用來治療外感風寒，內傷濕滯證。顯然應該采用廣藿香，味辛、微溫的藥性。我藿香和廣藿香都見過，從性狀來看：藿香，有唇形科植物典型的特征——莖四棱，跟益母草很像，綠色較鮮艷；廣藿香，棕色，氣味不是很好聞。有關這個問題，我請教過同仁堂的著名的老藥師，老藥師說他看到廣藿香就拒收，因為不知道陳了多久才能變成棕色。我思考了近一年還是覺得用廣藿香才正確。但是，我們《方劑學》、《中藥學》的教材里都只寫了藿香兩個字，也許有人就會拿植物學的概念往中藥上套。比如方舟子之流就咬定青蒿中不含青蒿素。中國大陸青蒿的數量很少、很稀缺，而黃花蒿到處都是，事實上青蒿素是從黃花蒿中提取，不可能從稀少的青蒿中提取。雖然植物分類學也很亂，這個且不要深究，在此我舉例是想請大家了解中藥中的植物可能跟植物分類學上并不是一回事。
4、不要相信和尚、道士與農民。
近幾年出現了很奇怪的現象，有人專門去挖掘認識中藥的和尚、道士與農民，并且說其識藥水平高且厲害。有的和尚、道士可能會跟師父上山采藥，但是由于他們沒有正規學過藥用植物學，估計真實的情況是——師父教認什么就是什么，錯了也不知道錯在哪里，就像我前面所犯的錯誤一樣。關于農民認識中藥的問題，最近云南賓川縣的農民草烏燉豬蹄造成6人死亡，21人搶救。據我老師張繼教授分析，這件事情的農民所食用的草烏形狀與過往食用的草烏可能種不同。植物分類的等級有：門、綱、目、科、屬、種等。也就是說云南的農民這次食用的草烏是毛茛科烏頭屬的不同種。同科同屬的植物長的很像，就像植物學中的親屬關系，就像人有兄弟姐妹，但是，不能說一家人的性格完全一樣，所以中毒的毛茛科的烏頭不是藥典的烏頭的那個種，造成了中毒死亡的情況。此外，近年來藥農也十分“狡猾”。甘肅岷縣是當歸的道地產區，但是當地農民種幾壟當歸，種一壟歐當歸的現象普遍存在。歐當歸也是傘形科植物，其產量是當歸的4-5倍，長得很大。歐當歸是60年代中科院藥植所引進中國的，因為當時經濟條件比較困難，很多人生病，國產當歸量不夠，所以從歐洲引進了歐當歸。后來發現歐當歸味道辛辣且質量不能代替當歸，因此不再推廣種植。按理說歐當歸應該有幾十年不種了，但是現在又出現農民把歐當歸和當歸的切片摻到一起販售。更可笑的是，有的GAP基地種的就是歐當歸。（所謂GAP基地就是國家GAP管理部門認可的規模化、藥用動植物養殖、種植基地，或是加盟于同類相關中藥材專營企業的基地，也是制藥集團制藥原料供應地。GAP是指《中藥材生產質量管理規范》，是將傳統中藥的優秀特色與現代科學技術相結合，按國際認可的標準規范進行研究、開發、生產和管理，是中藥現代化的第一步。）農民也有農民的規矩，如果找農民帶領采藥，農民肯定不會告訴買家他種的當歸里摻歐當歸。
以上是我的個人經驗，想通過這些例子告訴大家不要完全相信書、老藥工、植物分類學家、和尚、道士和農民，這是我個人學習的體會，不能完全說正確，而是我這么多年磕磕絆絆跌跟頭之后總結的經驗。那么我們能相信誰呢？我認為比較靠譜的還是各個中醫藥大學中藥學院專門研究中藥鑒定和藥用植物學的老師，這些老師的缺點是沒有臨床經驗，但是比前面提的那些人靠譜。如今網上資源很多，比如有：中國大學MOOC的軟件，我選擇了華西醫科大學的《藥用植物學》慕課，有空的話，大家也可以學習。學習重點為性狀鑒定，顯微鑒別和理化鑒別的方法沒有實驗室是無法學習的，學了也學不明白。
二、北京市處方應付，品種混亂情況
1.名稱相近的品種混亂
我個人在微博上以“{中藥一字之差，別有乾坤}”寫過名稱相近，易混淆的品種，品種太多，無法一一講述，這次主要講三個品種：
1）五加皮、香加皮
曾經出過患者死亡的醫療事故。五加皮，來源于五加科植物細柱五加的干燥根皮，北京及外地藥材市場的偽品特別多，主要偽品為香加皮，蘿藦科植物杠柳的干燥根皮。五加皮，辛苦溫，歸肝腎經，有祛風除濕，補益肝腎，強筋壯骨，利水消腫的作用，用于風濕痹證、筋骨痿軟、小便行遲、體虛乏力、水腫腳氣。眾所周知。治療風濕的藥一般需要久服，且有些大夫喜超量使用，發生醫療事故的北京某醫院就是錯把香加皮當五加皮付給病人。香加皮為蘿藦科杠柳的干燥根皮，含有強心苷（杠柳毒苷），服用過量早期癥狀有胃腸道反應，如惡心嘔吐，嚴重者可致心律失常，內服其酒浸劑中毒易致嚴重心律失常。香加皮，辛苦溫，有毒，歸肝腎心經，利水消腫、祛風濕、強筋骨，作用與五加皮相似。然而藥典特別標注，該藥不宜過量服用。我曾經在微博探討藥物歸經的問題，香加皮比五加皮多歸一個心經，且它有強心苷（杠柳毒苷），因此我在此也想跟大家探討下，歸經在中藥中是否起重要作用？
（2）豆根.html" target="_blank" class="relatedlink">北豆根、山豆根
北豆根防己科植物蝙蝠葛的干燥根莖，苦、寒、有小毒，歸肺、胃、大腸經。清熱解毒、祛風止痛，用于咽喉腫痛、熱毒泄利、風濕痹痛。山豆根為豆科植物越南槐的干燥根及根莖，苦、寒、有毒，歸肺、胃經，清熱解毒、消腫利咽，對于各種咽喉腫痛效果很好。山豆根用量為3-6g，北豆根用量為3-9g。我親耳聽到的醫療事故是醫生由于自己嗓子痛，十分著急開了20g北豆根，而藥房實際上付了山豆根，大夫自述服藥后如騰云駕霧一般，極其不舒服，扶著墻走出診室，向家人求救送至醫院。學習中醫、中藥的從業人員需要懂得看藥典，藥典中“有毒”和“有小毒”的藥物其程度不一樣。因此山豆根毒性比北豆根毒性大。據報道山豆根的主要成分為苦參堿和氧化苦參堿以及槐果堿，其不良反應為頭痛惡心、腹痛或腹瀉；嚴重者四肢顫抖、心跳加快、血壓升高等。所以錯服了山豆根的大夫會覺得他騰云駕霧，其癥狀和報道中的主要癥狀相似。北豆根主要含山豆根堿，其不良反應為上腹脹痛，惡心嘔吐，大汗乏力，抽搐，血壓下降，顱神經損傷，上消化道出血；嚴重者可致呼吸停止、心臟停搏。因此，醫生在開處方時盡量不要超過安全劑量，這點非常很重要。
（3）劉寄奴、北劉寄奴
這兩味藥雖然沒有不良反應，但我發現這兩味藥之間有差異。最近我去北京松山采藥，我師叔說山底下有陰行草，陰行草就是北劉寄奴，突然想起北劉寄奴是玄參科的植物是寒性的，而劉寄奴是溫性的。回去查閱書籍，很多的書中都把北劉寄奴當做劉寄奴的正品（標準品）。我特意查了資料，《新修本草》中劉寄奴為菊科植物奇蒿的干燥全草，味苦，性溫，歸心、肝、脾經，功用散瘀止痛，療傷止血，破血通經，消食化積。用于跌打損傷，腫痛出血，血瘀經閉，產后瘀滯腹痛，食積腹痛，赤白痢疾。北京中藥市場上常見的北劉寄奴為玄參科植物陰行草的帶果全草，性味苦、寒，歸脾、胃、肝、膽經，功用活血祛瘀，通經止痛，涼血止血，清熱利濕，用于跌打損傷外傷出血，月經不調,產后瘀痛，癥瘕積聚，血痢。關于這兩個“劉寄奴”，雖然到目前我沒有查到用藥后有不良反應，但中藥講究四氣五味、溫熱寒涼。大夫若想使用劉寄奴溫性的作用（中藥學教材里劉寄奴為溫性），而現實中北京的藥房用的是北劉寄奴，它是寒性的藥，正好與用藥的目的是相反的，也許會有問題。我希望喜歡用劉寄奴的臨床醫師，做記錄考察一下，看看北劉寄奴的寒性和劉寄奴的溫性對處方的影響有多大。
2.性狀相近的品種混亂
性狀相近是植物學上具有親緣關系的兩種植物，性狀上長得非常像。
（1）翻白草、委陵菜
這兩種藥在微博上和實際工作中很多人都問過我。翻白草是薔薇科植物 翻白草的干燥全草；委陵菜是薔薇科植物委陵菜的干燥全草。這兩個草，長得很像。很久以來，很多人把翻白草作為治療二型糖尿病的藥， 覺得效果很好。我見過有的藥店做了很大的展示板，上面介紹翻白草的藥用功效，但有報道使用翻白草治療糖尿病后，出現了腹痛、腹脹 腹瀉及全身奇癢、口唇腫脹、皮疹等過敏反應，后來經過考察，發現患者服用的藥物是委陵菜，而不是翻白草。翻白草，甘、微苦、平，歸肝、胃、大腸經，功用清熱解毒、止痢、止血，用于濕熱瀉痢，癰腫瘡毒、血熱吐衄、便血、崩漏，一般用量9-15克。委陵菜，苦、寒，歸肝大腸經，功用清熱解毒，涼血止痢，用于赤痢腹痛，久痢不止，痔瘡出血，癰腫瘡毒。委陵菜有不良反應可能與它的性味歸經有關，翻白草味甘、微苦，而委陵菜苦、寒。
（2）冬葵子、苘麻子
冬葵子這個問題，我也在微博上寫過。據我觀察，冬葵子在全國市場上就沒有真的，基本上全是苘麻子。冬葵子為橘子瓣形，苘麻子為三角形帶個小豁口，它們都是錦葵科植物。冬葵子來源于，錦葵科錦葵屬植物冬葵的果實和種子，而苘麻子是來源于錦葵科苘麻屬植物苘麻的果實或種子。冬葵子，甘、寒，歸大腸、小腸、膀胱經，功用利水通淋，滑腸通便，主治淋病，水腫，大便不通，乳汁不行。《金匱要略》里有葵子茯苓散，中藥大辭典也收錄了冬葵子，說明冬葵子是最近幾年才消失的。我覺得臨床中冬葵子十分常用，有一天晚上我收了兩個方子，一個治腎結石，一個治療膽結石，全都有冬葵子這個藥，現在因為沒有冬葵子全部都用苘麻子。苘麻子，苦、平，歸大腸、小腸、膀胱經，功用清熱解毒、利濕、退翳，用于赤白痢疾，淋癥，澀痛，癰腫瘡毒，目生翳膜 。淋癥在治療中需要用到“滑”的藥性——滑腸通便，而冬葵子有滑腸通便的作用。我曾經給國家藥典委員會反映過冬葵子的問題，目前還沒給我回復。藥典中有個藥叫冬葵果，為蒙古族用藥。有人把這個問題寫到書里面，說現在開冬葵子就應該付冬葵果。寫書的人應該是不懂拉丁文，通過看冬葵子和冬葵果的拉丁文就可以知道這兩個藥用植物不是同一種植物。冬葵目前基本作為蔬菜直接給收割了販售，因此不用結種子，也就沒有冬葵子這個藥。由于沒有人關注這件事，所以目前市場上就沒有冬葵子這個藥。
（3）青葙子、雞冠子
雞冠子是雞冠花的種子。這兩個植物都來源于莧科植物青葙屬，屬于同科同屬，但長的不一樣。雞冠花是扇形花序，青葙子是圓錐形的花序。這兩種藥因為種子都特別小所以性狀鑒別非常難。必須得有放大鏡的情況下才能看出來。從形狀上來說，青葙子略微鼓一些；雞冠花子是癟的。青葙子，苦、微寒，歸肝經，功用清肝瀉火，明目退翳，用于肝熱目赤，目生翳障，視物昏花，肝火眩暈。一般眼科的方子青葙子，密蒙花，谷精草常用，其中青葙子和谷精草都很容易出偽品。雞冠花子，甘、涼，歸肝、大腸經，比青葙子多歸大腸經，功用涼血止血，清肝明目，主治便血，崩漏，赤白痢，目赤腫痛。雞冠花子也有一些青葙子的作用，但是功用比較復雜些。治療眼科疾病用雞冠花子有效果，但力量不是很專一。
以上是我個人的觀點和發現的一些問題，肯定有不正確的地方，希望與各位同道中醫師、中藥師共同學習探討。我第二專業是學法律的，特別希望我們這代人用踏實的數據來證明中醫中藥是有效的，這樣中醫中藥才會發展的更好些，反對的人會更少些。
