編者按：為了幫助基層醫(yī)生學(xué)習(xí)心電圖基本知識(shí)，掌握看圖診病的基本技能，從這一期開(kāi)始，本刊在《執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（全科）進(jìn)修教育講座》欄目開(kāi)設(shè)了《臨床實(shí)用心電圖入門(mén)》，系列連載。與以往的心電圖教材不同的是，本講座以基層內(nèi)科醫(yī)生和全科醫(yī)生為對(duì)象，更多地強(qiáng)調(diào)從臨床的視角來(lái)看心電圖，突出實(shí)用性，盡量做到深入淺出，每一講一個(gè)主題，從實(shí)例引出概念，臨床用得上的多講，不實(shí)用的少講或不講。我們希望通過(guò)本講座使更多的基層醫(yī)生能夠?qū)W懂、看懂心電圖，并能運(yùn)用于臨床工作中，同時(shí)歡迎讀者隨時(shí)將你們的意見(jiàn)、要求和問(wèn)題告訴我們。
上一講已講過(guò)竇性心律的心電圖特征。有些人或在某一時(shí)間段雖然也是竇性心律，但屬于竇性心律失常。其主要包括竇性心動(dòng)過(guò)速、竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊以及竇性靜止（見(jiàn)第八講）等。另外本講還將介紹近年來(lái)關(guān)注的不良性竇性心動(dòng)過(guò)速。最嚴(yán)重的竇性心律失常為病態(tài)竇房結(jié)綜合征（第八講專(zhuān)題講解）。
一、竇性心動(dòng)過(guò)速（Sinus Tachycardia,ST）
竇性心動(dòng)過(guò)速（竇速）是指在竇性心律基礎(chǔ)上，心率＞100次/分（見(jiàn)圖7-1a），尤其劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)。竇速通常＜150次/分，但有時(shí)也可在150次/分以上。注意由于心率過(guò)快，心動(dòng)周期過(guò)短，心電圖上的竇性P波可能重疊在前一個(gè)心跳的T波上，不易辨認(rèn)；
同時(shí)由于心率過(guò)快，使ST段出現(xiàn)J點(diǎn)形下移的繼發(fā)性改變（見(jiàn)圖7-1b）。這種竇速引起的繼發(fā)性ST段下移是由于心室除極過(guò)快導(dǎo)致的復(fù)極改變，不是原發(fā)性復(fù)極異常，不能代表心肌缺血。
臨床上對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)速應(yīng)予以重視，首先要查明發(fā)生原因。竇速主要與交感神經(jīng)興奮性增高或迷走神經(jīng)張力降低有關(guān)。引起竇速的病因很多，如發(fā)熱、貧血、缺氧、感染、出血、低血壓、休克、甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、心肌炎、心包炎與神經(jīng)官能癥等。因情緒激動(dòng)、飲食過(guò)量、吸煙、飲酒、飲茶或咖啡、疼痛或使用阿托品、腎上腺素和麻黃素等引起的竇性心動(dòng)過(guò)速多為一過(guò)性。
對(duì)于竇性心動(dòng)過(guò)速不要輕易放過(guò)。竇速可分為生理性和病理性兩類(lèi)，生理性竇速一般不需要治療,β受體阻滯劑對(duì)因情緒激動(dòng)或精神焦慮所致的癥狀性竇速非常有效。還有一種不良性竇性心動(dòng)過(guò)速，靜息狀態(tài)下心率超過(guò)100次/分，以稍一活動(dòng)心率不成比例的增快為特征。
另外，竇房結(jié)具有“溫醒”或“預(yù)熱”（Warm-up）現(xiàn)象，因此竇速的發(fā)生和終止有一個(gè)逐漸過(guò)程。而陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速卻是“突發(fā)突止”，此可作為鑒別點(diǎn)。
二、竇性心動(dòng)過(guò)緩（Sinus Bradycardia,SB）
竇性心動(dòng)過(guò)緩（竇緩）是指竇性心律的基礎(chǔ)上，心率＜60次/分。通常在40-60次/分（見(jiàn)圖7-2）。近年關(guān)于竇緩的臨床標(biāo)準(zhǔn)有一定的爭(zhēng)議，有專(zhuān)家認(rèn)為心率應(yīng)在55次/分以下，甚至50次/分以下方能稱(chēng)為竇緩，這樣有利于β受體阻滯劑的臨床應(yīng)用。確實(shí)在不少經(jīng)常參加體育鍛煉者（如運(yùn)動(dòng)員），他們的正常心率經(jīng)常在50次/分左右。有些人睡眠中竇性心律的心率可以低到40次/分，當(dāng)屬正常現(xiàn)象。
竇性心動(dòng)過(guò)緩常伴有與呼吸相關(guān)的竇性心律不齊。另外，竇緩常有Q-T間期一定程度延長(zhǎng)甚至出現(xiàn)U波。
多數(shù)竇性心動(dòng)過(guò)緩是由于迷走神經(jīng)性張力過(guò)高引起。生理性竇緩常見(jiàn)于老年人、運(yùn)動(dòng)員以及睡眠中。病理情況下可見(jiàn)于甲狀腺機(jī)能減退、顱內(nèi)高壓、洋地黃過(guò)量、β受體阻滯劑的影響等。
竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)因心動(dòng)周期中舒張期延長(zhǎng)，增加了心搏量時(shí)，每分鐘心排血量并無(wú)減少，患者很少產(chǎn)生癥狀，并無(wú)重要臨床意義。但如心率持續(xù)顯著減慢，可致頭暈、氣短、偶可出現(xiàn)暈厥；也可誘發(fā)期前收縮、竇性靜止等心律失常。
顯著的竇緩應(yīng)懷疑竇房傳導(dǎo)阻滯以及病態(tài)竇房結(jié)綜合征。
三、竇性心律不齊（Sinus Arrhythmia,SA）
竇性心律不齊（竇不齊）指在竇性心律基礎(chǔ)上，心臟跳動(dòng)的間期差≥0.12秒（心電圖上3個(gè)小格）（見(jiàn)圖7-3 A）。
竇性心律不齊通常與呼吸有關(guān)，在呼吸過(guò)程中迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)發(fā)生變化，導(dǎo)致竇房結(jié)自律性也隨之發(fā)生周期性變化。吸氣時(shí)交感神經(jīng)張力增高，心率加快；呼氣時(shí)迷走神經(jīng)張力增高，心率減慢。這種心率快慢變化的周期正好等于一個(gè)呼吸周期（見(jiàn)圖7-3B）。常見(jiàn)青少年、運(yùn)動(dòng)員及植物神經(jīng)功能失調(diào)者。
另外，有時(shí)竇性心律不齊與竇房結(jié)內(nèi)游走性節(jié)律有關(guān)。病理情況下還可見(jiàn)異位心律導(dǎo)致的竇不齊以及與心室收縮排血有關(guān)的竇不齊。
一幀心電圖QRS形態(tài)均正常而只表現(xiàn)不齊時(shí)，需考慮是竇不齊還是房性早搏所致，因此竇不齊雖易辨認(rèn)但注意與房性早搏相鑒別。房性早搏表現(xiàn)為P波的異常（見(jiàn)圖7-4），而竇不齊時(shí)P波的形態(tài)是正常的。
（圖7-4 顯示多發(fā)房性早搏。注意：房早與竇不齊鑒別要點(diǎn)是提前的QRS波形前面P波與正常竇性P波不同，見(jiàn)本圖箭頭所示。）
四、不良性竇性心動(dòng)過(guò)速（Inappropriate sinus tachycardia）
不良性竇速又稱(chēng)為不適當(dāng)性竇速，過(guò)去稱(chēng)為特發(fā)性竇速、非陣發(fā)性慢性竇速等。不良竇速是指無(wú)明確的生理、病理因素，休息時(shí)竇性心律心率加快，可突破一般竇速上限（150次/分）（見(jiàn)圖7-5），有時(shí)可高達(dá)每分鐘200次以上。這種竇性心律增快常以體力活動(dòng)、情感刺激作用不相干或不成比例的增快，通常無(wú)器質(zhì)性心臟病及其他引起竇速的繼發(fā)因素，如甲亢、貧血、心衰及嗜鉻細(xì)胞瘤等。
圖 7-5 不良性竇性心動(dòng)過(guò)速
（圖7-5 為一年輕女醫(yī)生竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖，顯示其心率為165次/分，可見(jiàn)竇性T波及TP融合現(xiàn)象。）
不良性竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的機(jī)理可能為竇房結(jié)本身自律性增強(qiáng)、或竇房結(jié)功能異常（對(duì)自主神經(jīng)過(guò)度敏感（。不良性竇速常見(jiàn)于年輕女性，有專(zhuān)家發(fā)現(xiàn)女性醫(yī)務(wù)人員偏多，這可能與其容易察覺(jué)自身心率有關(guān)。不良性竇性心動(dòng)過(guò)速一般預(yù)后良好，少數(shù)病程長(zhǎng)的患者可導(dǎo)致心律失常性心肌病，出現(xiàn)收縮性心功能不全，以至于預(yù)后不佳。
不良竇速的藥物治療首選β受體阻滯劑，用量一般較大；如效果不佳可選用非二氫吡啶類(lèi)鈣離子阻滯劑，如維拉帕米或地爾硫卓；如無(wú)效也可用普羅帕酮或胺碘酮。藥物治療目的是抑制竇房結(jié)的自律性，但有些藥物不適宜長(zhǎng)期服用，所以必要時(shí)有些病例要采取經(jīng)導(dǎo)管射頻消融竇房結(jié)技術(shù)來(lái)根治。
【本講小結(jié)】
1.竇性心律失常主要為竇性心律基礎(chǔ)上的心率和節(jié)律改變，表現(xiàn)為心率過(guò)快、過(guò)慢或節(jié)律不整；
2.竇性心動(dòng)過(guò)速通常指竇性心律基礎(chǔ)上，心率≥100次/分；
3.竇性心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＶ父]性心律基礎(chǔ)上，心率＜60次/分；
4.竇性心律不齊通常與呼吸有關(guān)，但要與房性早搏鑒別；
5.不良性竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)心率可以＞150次/分。
[思考題]
32.竇性心律失常常見(jiàn)包括哪些類(lèi)型？各有何特點(diǎn)？
33.如何區(qū)別竇不齊與房性早搏？
34.什么叫不良性竇性心動(dòng)過(guò)速？
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