美國心臟病學會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)以及美國心律學會(HRS)共同發(fā)布了《2018 ACC/AHA/HRS心動過緩和心臟傳導延遲患者評估和管理指南》(以下簡稱“指南”)。指南對心動過緩或傳導阻滯患者的臨床評估進行了概述，將心動過緩進一步分為竇房結功能障礙、房室傳導阻滯和室內傳導阻滯，并分別進行闡述。在北京醫(yī)學會心電生理和起搏分會第四屆學術年會暨第三屆京津冀心律失常聯(lián)合論壇上，來自中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院的華偉教授對新指南進行了詳細解讀。
華偉教授
概述：心動過緩或傳導阻滯的評估
針對疑似心動過緩或傳導障礙的患者，應進行詳細的病史采集和體格檢查。無創(chuàng)檢查評估包括心電圖、運動試驗、動態(tài)心電監(jiān)測、影像學檢查、實驗室檢查、基因檢測和睡眠呼吸監(jiān)測等。華教授強調了有創(chuàng)輔助檢查的必要性，對于頻繁出現(xiàn)疑似心動過緩相關臨床癥狀的患者(30天以上)，若非侵入性檢查無法明確，植入心臟監(jiān)測設備是合理的，或可考慮電生理檢查幫助診斷。
竇房結功能障礙相關性心動過緩
竇房結功能障礙（SND，sinus node dysfunction）主要與竇房結及其周圍心房組織進行性纖維化改變相關，隨年齡增長逐漸顯著。指南更新了對竇性心動過緩(竇性心律<50bpm)和竇性停搏(PP大于3s)的定義。
包括：糾正可逆性因素(表1)，藥物治療(表2)及臨時起搏治療(表3)。
表1 常見導致SND的可逆性因素
表2 SND的急性期治療-藥物治療原則
表3 SND的急性期治療-臨時起搏治療原則
對于慢性SND，指南同樣指出需要先排除和治療可逆性因素，再考慮永久性起搏治療(表4)。在評估永久起搏器植入適應證時，最重要的是確定癥狀與心動過緩之間的時間相關性(表5)。在起搏方式選擇方面，則需綜合考慮房室結傳導功能及預期心室起搏比例等因素(表6)。
表4 慢性SND的一般處理原則
表5 慢性SND的永久起搏器治療
表6 慢性SND的起搏方式選擇
房室傳導阻滯相關性心動過緩
房室傳導阻滯(AVB, atrioventricular block)的可能病因見表7。
表7 AVB的病因
對于急性AVB的處理，同樣涉及可逆因素的處理、藥物治療、臨時起搏治療三方面，華教授主要針對可逆因素的處理進行詳細介紹(表8)。
表8 AVB的急性期治療-可逆因素的處理原則
對于非可逆或生理原因引起的獲得性二度II型AVB、高度或三度AVB，無論有無癥狀均建議植入永久起搏器。其他類型AVB，在無進行性房室傳導異常的情況下，通常只有在出現(xiàn)相關癥狀時才考慮植入永久起搏器。起搏方式選擇需綜合考慮左室射血分數、預計心室起搏比例、是否合并永久性或持續(xù)性房顫等因素。對于左室射血分數低的AVB患者，考慮生理性起搏技術(如心臟再同步化治療、希氏束起搏)在預防心衰方面優(yōu)于右心室起搏。
圖1 慢性AVB所致心動過緩或暫停的管理流程
室內阻滯(房室傳導保持1:1)
特殊人群管理
指南中針對圍術期等特殊人群心動過緩的管理提出建議，對于心臟手術如冠狀動脈搭橋術、房顫外科術、肥厚型心肌病室間隔酒精消融或外科部分切除術患者，因術后出現(xiàn)心動過緩、需要起搏器臨時治療的情況不少，因此指南推薦術中常規(guī)植入心外膜導線。對于經導管主動脈瓣置換術后傳導延遲最為常見，新發(fā)AVB達10%，新發(fā)LBBB高達19-55%，指南推薦術后密切監(jiān)測心動過緩情況和永久起搏器植入的建議。對于急性心梗合并心動過緩的患者，若藥物治療無效，推薦植入臨時起搏器，但是否植入永久起搏器則需等待一定時間后再評估。
其他
此外，指南中還對以下幾種情況進行單獨給出治療建議：
1. 擬植入心臟起搏器術前應評估室性心律失常風險及ICD植入必要性。
2. 醫(yī)患共同決策：對于有癥狀性心動過緩或傳導阻滯的患者，臨床醫(yī)生和患者應共同決定治療方案，不僅需要考慮現(xiàn)有的最佳證據，尚需考慮患者的治療目標、偏好和價值觀。需植入起搏器的患者應了解手術的獲益和風險。
3. 起搏器治療的中止：對于擬行起搏器脈沖發(fā)生器更換或處理起搏器相關并發(fā)癥的患者，在原起搏器植入指征已糾正或存在疑惑的情況下，停止起搏器治療并在檢查期間無明顯癥狀者，終止起搏器治療是合理的。
4. 目前的認識分歧及將來的研究方向：指南指出，希氏束起搏的遠期療效、左室射血分數>35%心衰患者心臟再同步化治療療效、無導線起搏器療效及其與其他心臟裝置的潛在相互作用均尚不明確，對于一過性心動過緩伴反射性暈厥（除了記錄到明確的一過性心臟驟停）患者的起搏療效亦不明確，這些問題都有待進一步研究。未來研究應著重于起搏對患者終身治療的長期影響。
