【中醫(yī)病位辨識】病位，即疾病發(fā)生之所在。辨識病位，是中醫(yī)辨證過程重要的基本內(nèi)容，但由于受傳統(tǒng)文化理念與認(rèn)知條件的影響，中醫(yī)學(xué)對人體的認(rèn)識并非建立在實體解剖之上，而是“視其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣”（《靈樞·本藏》），因而對病位的認(rèn)識就不僅指形態(tài)結(jié)構(gòu)上的位置，而更多的指功能上的位置。在此背景下，中醫(yī)學(xué)主要把病位分為兩大類，即空間性、實體性、具體性病位與時間性、功能性、模糊性病位。前者即病變所在，較為直觀而具體，如臟腑、經(jīng)絡(luò)及外合的皮肉筋骨、五官九竅等；后者則是對主要癥狀與體征進(jìn)行綜合分析后，確認(rèn)的病機(jī)所在，較為抽象，如六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦病位等。具體性病位人體是一個以五臟為中心、以經(jīng)絡(luò)為聯(lián)系紐帶的有機(jī)整體，因此疾病的發(fā)生往往是整體病變在局部的反映。一般而言，除了陳無擇所言“不內(nèi)外因”外，其他內(nèi)、外因基本上都是通過影響臟腑、經(jīng)絡(luò)而致病的。因此具體病位即指病變所處的人體結(jié)構(gòu)中具體的空間位置。1、臟腑定位即明確病變所在的臟腑，一般是根據(jù)臟腑的生理功能、通應(yīng)的官竅及相聯(lián)五體等，分析找出病理表現(xiàn)與相應(yīng)臟腑的關(guān)系。其中包括如下情況：（1）依據(jù)主癥表現(xiàn)，如咳、喘不離肺，嘔、呃不離胃，悸在于心，泄在于脾；（2）依據(jù)癥狀、體征所在，如在胸部多涉及心、肺，脅肋部多涉及肝膽，脘腹部多涉及脾胃，腰部多涉及腎，按病位命名的病證如胸痹、肺癰、胃痛、脅痛、腰痛等即屬此類；（3）依據(jù)外部所合，若見舌上生瘡、舌尖紅赤等，多涉及心；目赤腫痛或視物昏花，多涉及肝；發(fā)脫、齒搖，多涉及腎。（4）依據(jù)年齡、性別、體質(zhì)、病程等，如年老體衰常責(zé)于腎虛；小兒常有“三不足（肺、脾、腎）兩有余（心、肝）”（《小兒藥證直訣》）；女性更年期疾病常與肝腎、心脾有關(guān)；體弱易于感冒常與肺脾氣虛有關(guān)；病程日久常及于腎，即“五臟之傷，窮必及腎”（《景岳全書》），等等。還有兩點(diǎn)需注意：一是一個癥狀可涉及多個臟腑，如《素問·咳論》言“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，同時還有“肝咳”“心咳”“腎咳”“胃咳”“膽咳”“大腸咳”“小腸咳”“三焦咳”“膀胱咳”等。二是一些病證可涉及多個病變臟腑，如鼓脹病位涉及肝、脾、腎，消渴涉及肺、胃、腎，水腫涉及肺、脾、腎，但不同階段可有主次之分。2、經(jīng)絡(luò)定位即根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行路線而確定病位。如足厥陰經(jīng)脈繞陰器，經(jīng)少腹，上行胸脅，因而這些部位出現(xiàn)的脹滿疼痛等，可定位于足厥陰肝經(jīng)。再如頭痛在頭后部，下連于項，病多在太陽經(jīng)；頭痛在前額部及眉棱骨等處，病多在陽明經(jīng)；頭痛在頭之兩側(cè)，并連及于耳，病多在少陽經(jīng)；頭痛在巔頂部位，或連目系，病多在厥陰經(jīng)。因沖、任、督三脈下起胞宮，上與帶脈交會，而四者又上連十二經(jīng)脈，因而婦科常見的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)諸疾多與四脈相關(guān)，如崩漏或胎漏或因于沖任不固，痛經(jīng)、閉經(jīng)或因于沖任阻滯，月經(jīng)先期、經(jīng)行吐衄或因于沖任血熱，月經(jīng)后期、月經(jīng)過少或因于沖任血虛，帶下異常、滑胎或責(zé)于帶脈受損，約束無力等。模糊性定位模糊定位可大致可分為兩種情況。1、依據(jù)空間定位依據(jù)空間定位是對人體病變的空間部位做出大致區(qū)別，如上下、表里等。上下定位在《內(nèi)經(jīng)》中運(yùn)用相當(dāng)普遍，如“上氣不足，腦為之不滿……”（《靈樞·口問》），“上盛則夢飛，下盛則夢墮”（《素問·脈要精微論》），“血并于上，氣并于下，心煩惋善怒；血并于下，氣并于上，亂而喜忘”（《素問·調(diào)經(jīng)論》），“陽氣衰于下，則為寒厥；陰氣衰于下，則為熱厥”（《素問·厥論》），“下虛則厥，下盛則熱，上虛則眩，上盛則熱痛”（《靈樞·衛(wèi)氣篇》），“病在上取之下，病在下取之上”（《素問·五常政大論》。表里定位在《內(nèi)經(jīng)》中也有體現(xiàn)，如“四時陰陽，盡有經(jīng)紀(jì)，外內(nèi)之應(yīng)，皆有表里”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），但主要是基于“四時之氣，更傷五臟”（《素問·生氣通天論》）的認(rèn)識來反映由淺入深的過程，如“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”（《素問·生氣通天論》），“風(fēng)之傷人也，或為寒熱，或為熱中，或為寒中……或內(nèi)至五臟六腑”（《素問·風(fēng)論篇》）。至于八綱辨證中的表里，只是判別病位內(nèi)外淺深的一個相對概念，在表主要指病在皮毛、肌腠，病情輕淺，而表證則是指外感病邪在肌表的初期階段的專有概念，真正的皮膚、毛發(fā)病變卻并非表證。2、依據(jù)時間定位依據(jù)時間定位是對外感疾病中外邪侵犯的位置及所處的不同階段進(jìn)行的人為劃定，如六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦等。這類病位的空間感較弱，時間感則更為明顯，往往兼有具體病位和抽象的病理層次雙重含義，有時也反映了一定程度的病性。六經(jīng)定位 即把外感疾病演變過程中的各種證候群進(jìn)行綜合分析，明確寒熱趨向，邪正盛衰，進(jìn)而歸納區(qū)分為太陽、陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰六個病變部位。六經(jīng)病證是經(jīng)絡(luò)、臟腑病理變化的反映，其中三陽、三陰病證分別以六腑、五臟的病變?yōu)榛A(chǔ)，也可以說基本上概括了臟腑和十二經(jīng)病變，因而對內(nèi)傷雜病的論治也同樣具有指導(dǎo)意義。衛(wèi)氣營血定位 即根據(jù)外感溫?zé)岵“l(fā)展過程中的臨床表現(xiàn)，區(qū)分為邪氣在衛(wèi)分、氣分、營分、血分等不同階段的不同證型，揭示了外感溫?zé)岵∮杀砣肜铩⒂蓽\入深、由輕而重的一般規(guī)律。但其中的衛(wèi)分、氣分、營分、血分等概念，很難說是人體的哪一個具體位置。三焦定位 即根據(jù)溫病發(fā)生、發(fā)展的一般規(guī)律及癥狀變化的特點(diǎn)，以上焦、中焦、下焦為綱，對溫病尤其是濕熱病證過程中的各種臨床表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析和概括，以區(qū)分病程階段、識別病情傳變、明確病變部位、歸納證候類型、分析病機(jī)特點(diǎn)、確立治療原則并推測預(yù)后轉(zhuǎn)歸。盡管根據(jù)“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”（《靈樞·營衛(wèi)生會篇》）的認(rèn)識，總結(jié)出了“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”（《溫病條辨》），但作為病位判斷仍具有不確定性。特殊性病位還有一些特殊病位，看似具體，實則模糊。膜原 《素問識》認(rèn)為：“膜本取義于帷幕之幕，膜間薄皮，遮隔濁氣者，尤幕之在上，故謂之幕，因從肉作膜”。后世對此多有發(fā)揮，一是廣義泛指伏邪在體內(nèi)潛伏的部位，即“伏邪皆在膜原”（《讀醫(yī)隨筆》）。二是狹義指內(nèi)外交界之地，乃一身之半表半里，居于衛(wèi)表肌腠之內(nèi)，五臟六腑之外的膜及膜所圍成的空樣結(jié)構(gòu)。如清代《通俗傷寒論》中何秀山的按語言：“《內(nèi)經(jīng)》言邪氣內(nèi)薄五臟，橫連膜原。膜者橫膈之膜，原者空隙之處，外通肌腠，內(nèi)近胃腑，即三焦之關(guān)鍵，為內(nèi)外交界之地，實一身之半表半里也。”“凡外邪每由膜原入內(nèi)，內(nèi)邪每由膜原達(dá)外。”由此可知，膜原的臨床定位，可參照半表半里證的判斷要點(diǎn)。心包 又名心包絡(luò)，是心外包膜，有保護(hù)心臟，代心受邪的作用，即“諸邪之在于心者，皆在于心之包絡(luò)”（《靈樞·邪客》）。因而心包病位的確定，主要依據(jù)心神的嚴(yán)重受擾。如外感熱病中，因溫?zé)嶂皟?nèi)陷，出現(xiàn)高熱神昏、譫語妄言等心神受擾的病態(tài)，稱之為“熱入心包”；由痰濁引起的神志異常，表現(xiàn)為神昏模糊、意識障礙等心神昏亂的病態(tài)，稱之為“痰濁蒙蔽心包”。三曰胸膈，字面看當(dāng)指胸與橫隔部，但從熱郁胸膈證、飲停胸膈證的臨床表現(xiàn)來看，并未顯現(xiàn)出與膈部相關(guān)的特有癥狀。以上病位盡管不像現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“病灶”那樣具體、明確，但作為辨證的要點(diǎn)與治療的靶點(diǎn)，中醫(yī)病位的確定仍無疑具有重要意義。中醫(yī)對病位的確定主要是依據(jù)在病因作用下，人體生理功能受損失調(diào)后的臨床表現(xiàn)，因而中醫(yī)的病位并非完全等同于癥狀或體征之所在，而是根據(jù)整體關(guān)聯(lián)，綜合分析后對正邪斗爭的位置做出的判斷。而從提高臨床用藥的針對性和準(zhǔn)確性考慮，一些模糊定位顯然還需進(jìn)一步細(xì)化確定相關(guān)聯(lián)的臟腑、經(jīng)絡(luò)等。
