以腹痛嘔吐為首發的病毒性心肌炎臨床分析
付海波，徐靜，山東淄博市中心醫院小兒科，山東淄博，255000
【摘要】本文回顧性分析我院10年來64例以腹痛嘔為首發的病毒性心肌炎的臨床資料，方法：回顧性分析近10年來住院的186例心肌炎患兒，結果：64例均以腹痛嘔吐為首發癥狀，心肌炎癥狀不典型，查體無特異性，心電圖改變明顯，20例有病原學診斷。結論：對腹痛、嘔吐患兒，不能只考慮消化系統疾病，其中部分患兒有心肌炎引起，而心肌炎治療預后和消化系統疾病治療預后是不同的，所以對以腹痛、嘔吐就診的反而應引起足夠重視，以免考慮單一，造成誤診誤治。
【關鍵詞】病毒性心肌炎；腹痛嘔吐
病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌細胞變性、壞死及炎性細胞浸潤及纖維滲出的過程，也可引起心內膜炎及心包炎，臨床表現極為懸殊，輕重不一，輕者可無癥狀，或呈亞臨床經過，可表現為乏力、懶動、腹痛、嘔吐、食欲不振等，重者表現為呼吸困難、面色蒼白，年長兒表現為心前區不適，心悸，頭暈，腹痛，肌痛。極重者則暴發心源性休克或急性充血性心力衰竭，于數小時或數日內死亡或猝死。典型病例在心臟癥狀出現前數日或2周內有呼吸道或腸道感染，繼之出現心臟癥狀。但對我院兒科近10年來住院的186例心肌炎患兒回顧性分析，發現部分患兒無心臟癥狀，而是以腹痛、嘔吐等消化道癥狀為首發的，比例較高(共64例)，易誤診為消化系統疾病，且其中部分病例病情重，死亡率高，易引起糾紛，應引起高度重視。
1.臨床資料
1.1 病例選擇：收集近5年住院的心肌炎患兒186例，年齡8月-10歲男96例，女90例，選取其中64例以腹痛嘔吐為首發癥狀的為分析對象。64例均無先天性或功能性心律失常及風濕熱病史，既往無病毒性心肌炎病史。
1.2 臨床表現：64例均以腹痛嘔吐為首發癥狀，其中伴面色蒼白的23例，于外院按胃炎治療無效的26例，來我院就診按消化道疾病收入院的15例(2例以胃炎并輕度脫水收入院，入院后病情很快加重，出現心源性休克死亡)， 10例伴腹瀉等消化道感染表現，6例伴肺炎，45例入院前有前驅感染病史(腹瀉、上呼吸道感染)，5例發病前有進食不當的病史，僅有 18例患兒入院前或入院時伴有胸悶、心悸、乏力、頭暈、長嘆氣等表現，3例有頭痛表現，21例平時常有腹痛、嘔吐，未引起重視。
入院查體：手足發涼、血壓低的2例(均死亡，心臟聽診1例無異常，1例僅表現心律不齊)，心動過速的21例，心律不齊28例，10例心臟查體無異常，64例均有上腹部壓痛，神經系統查體無異常。
入院后常規查血常規、血沉、CRP、同時做心電圖、心肌酶譜、肌鈣蛋白、胸片、B組柯薩奇病毒抗體檢測、超聲心動、holter、部分做頭顱CT、腦電圖排除顱內病變。
1.3 結果： 心電圖改變：死亡2例中1例因臨床經驗不足早期未做心電圖，臨終前心電圖表現為心室纖顫，另1例心電圖為幾乎完全性房室傳導阻滯伴不完全性房室分離，室性融合波，急性心肌損傷，異常Q波。10例室早(2例呈聯律、1例多源、1例并行心律)，Ⅱ 度房室傳導阻滯8例，4例房早，30例動態觀察心電圖4天有ST-T變化(Ⅱ、avF、V5表現ST段壓低，T波低平)，8例為竇性心動過速，2例為心動過緩。CK-MB均升高(程度不一)，肌鈣蛋白4例陽性，PCR檢測COXB3 20例陽性(1例為心腔內血，19例為外周靜脈血)，64例中60例做胸片無心臟擴大，心臟超聲心臟大的(主要為左心室或左心房)28例，射血分數低于60%的15例。
診斷標準：參考中華醫學會兒科分會心血管組1999年全國小兒心肌炎、心肌病學術會議制定的小兒病毒性心肌炎診斷標準。
1.4 治療方法：抗感染、抗病毒、嘔吐不止的給予止吐、補液糾正電解質紊亂，保持內環境穩定，并囑注意休息，所有均給予大劑量VitC改善心肌代謝，并黃芪、生脈及FDP加強心肌營養，改善心肌功能，難糾正的心律失常服心律平。
療效：除死亡的2例外，其余患兒在給予心臟損害方面的治療及休息后，嘔吐癥狀隨之消失，住院1月，復查心肌酶譜均恢復正常，心電圖有ST-T變化的30例有26例恢復正常，4例仍有T波改變，另有5例心律失常的繼續口服心律平。
2.討論
病毒性心肌炎是病毒侵犯心肌所致，以心肌炎性病變為主要表現，可伴心包炎或心內膜炎，發病機制不明，一般認為病毒及其毒素在早期經血循環直接侵犯心肌細胞產生一系列病理變化。心肌炎表現腹痛嘔吐考慮為內臟缺血所致，且進展快，短期內出現心源性休克，2例死亡病人證實這一點，該2例病人均無明顯的前驅病毒感染病史，以腹痛嘔吐為首發癥狀，致使早期都誤診為急性胃炎其中1例因臨床經驗不足，生前未能做出診斷，但心臟病理改變證實診斷。其他62例患兒在詢問病史及體格檢查后，通過心肌酶譜、肌鈣蛋白、部分做病原學檢測、hoter、心臟超聲、胸片檢查，無先心病、無心臟瓣膜病變，排除功能性心律失常，也排除良性早搏，通過頭顱CT排除顱內病變后，完全符合1999年 制定的病毒性心肌炎診斷標準，由此可見，對腹痛、嘔吐患兒，不能只考慮消化系統疾病，其中部分患兒有心肌炎引起，而心肌炎治療預后和消化系統疾病治療預后是不同的，所以對以腹痛、嘔吐就診的反而應引起足夠重視，以免考慮單一，造成誤診誤治。
62例入院后均按病毒性心肌炎診療常規治療，予以休息、營養心肌，抗心律失常治療，嘔吐控制好，預后好，所以對心肌炎嘔吐患兒，應首先按心肌炎診療常規治療，而不必先做止吐處理，注意休息及營養心肌治療，嘔吐自會控制，另外對心肌炎患兒補液量不能過多，也要少用高滲鹽水以免增加心臟負擔，同時注意電解質平衡。
病毒性心肌炎是常見病，近年來發病有增加趨勢，臨床表現多樣、不典型，預后極為懸殊，主要與診斷治療有關，正確及時按病毒性心肌炎診療常規治療，對提高治愈率及改善預后很關鍵，2例死亡病人是我科多年前遇到的重型病毒性心肌炎，搶救棘手病死率高，易引起糾紛，應引起臨床醫師的高度重視。建議在平時臨床工作中，對無明顯原因的腹痛、嘔吐患兒，特別是伴面色蒼白的，應注意心臟查體，早期做心電圖及心肌酶譜等檢查，以指導臨床診斷治療，減少對病毒性心肌炎的漏診、誤診、誤治。
【參考文獻】
[1]胡亞美，姜載芳.諸福堂實用兒科學.七版。人民衛生出版社，2002.1535-1540.
