2型糖尿病中醫證素研究進展
證素是通過對證候(癥狀、體征等病理信息)的辨識而確定的病位和病性，是構成證名的基本要素。2型糖尿病(T2DM)作為常見病、多發病，從古至今醫家對其證候進行了大量研究，但迄今尚未有統一定論。以證素為核心的證素辨證體系，抓住了辨證的關鍵，能克服辨病分型、以證套癥的弊端。筆者現將近年來關于T2DM證素研究進展綜述如下。
1.病位證素的研究
縱觀中醫古籍，消渴之病位研究散在各家文獻中?！端貑?span lang="EN-US">?奇病論篇》云：“有病口甘者，病名為何?何以得之?歧伯日：此五氣之溢也，名為脾癉。”《靈樞?本臟》云：“心脆則善病消癉熱中?！辈⒄J為肝、脾、肺、腎脆也“善病消癉”，《靈樞?五變》日：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！北砻飨孰m為脾病，但與五臟密切相關。宋代《太平圣惠方》明確提出了“三消”一詞，《三因極一病證方論》有消渴屬心、消中屬脾、消腎屬腎之說，開始明確地分上、中、下三焦論治。，朱丹溪正式提出了上消、中消、下消之名。但由于T2DM患者三多癥狀并不典型，所以，用三消辨證方法實有不妥。
現代學者根據臨床實踐，對T2DM的病位證素也作了研究。譚氏等通過查閱數據庫，對1661例T2DM患者的病歷進行分析，認為T2DM從臟腑辨證，主要涉及肝、脾、腎三臟，如肝。腎陰虛、脾腎虧虛等。于氏等運用因子分析方法，對進行問卷調查的190位T2DM患者進行分析，結果顯示，T2DM證候涉及腎、肺、脾、胃、心、肝臟腑，其中腎虛所占比例最大，腎虛貫穿始終，包括腎陰虛、腎經虧虛、心腎不交，以及肝胃郁熱、心火亢盛。龔氏等以2501例T2DM患者的臨床數據為基礎，分析發現糖尿病不同病程的病位始終不離肝、脾、腎三臟。
2.病性證素的研究
目前，一般將消渴歸為氣血津液病，以陰虛為本，燥熱為標日久出現陰陽俱虛。然而，在臨床實踐中，消渴病情復雜，兼夾證候較多。國內關于糖尿病(消渴)的中醫證候辨證方法不一，證型繁多。近年來，許多學者開展了證候規范化研究，但目前尚無公認的結論。張氏等對308例T2DM患者臨床證型的調查中，將其分為氣虛、血熱、血虛、陽虛、陰虛、血瘀、火旺、濕熱8個基本證素，其中虛性證素有氣虛、血虛、陰虛、陽虛，實性證素包括血熱、血瘀、火旺及濕熱。黎氏等”’對1980年以來國內公開報道的有關糖尿病中醫辨證分型的相關文獻進行分析，從文獻中的專家觀點提取證候要素，得出糖尿病常見的證候要素有陰虛、氣虛、陽虛、內熱、血瘀、內燥、氣滯、內濕、痰濁，其中陰虛、氣虛、陽虛、內熱在專家觀點中出現頻率很高，血瘀、內燥、氣滯次之，內濕、痰濁出現頻率較低，血虛出現頻率最低。姜氏等使用SPSSl3.0統計軟件對59篇糖尿病視網膜病變現代文獻進行系統評價，結果共出現70種證型，分析得到14種病性證候要素，依次為：陰虛、氣虛、血瘀、火(熱)、陽虛、濕、氣滯、痰、血虛、氣郁、陽亢、血熱、出血、精虧。
3.證素組合規律研究
證素是具體、基本的診斷單元，2種或以上證候要素相互結合構成了疾病相應階段的證候，故研究證候組合的規律亦是證素研究的重要方面。李氏等對345例新診斷T2DM患者的證候分布進行流行病學調查和統計分析，證候組合形式按照其出現頻率多少依次為：兩證組合占25.80％，單證占23.48％，三證組合20.58％，四證組合占14.20％，五證組合占5.51％，六證組占1.16％。兩證組合共15種形式，其中出現概率比較高的是燥熱+胃熱、燥熱+陰虛。三證組合共18種形式，其中出現概率比較高的是氣虛+脾氣虛+燥熱、陰虛+燥熱+胃熱。其中實證和虛證出現頻數基本相等，在組合證候中無純虛證組合。姜氏等經結構化臨床信息采集系統采集了533例T2DM患者的診療信息，經計算機分型為陰虛、氣虛、陽虛、熱盛、濕痰、濕熱、血瘀，證候組合研究顯示：復證394例(77.4％)、單證115例(22.6％)，其中單純虛證62例，復合虛證10例，單純實證53例，復合實證28例，虛實夾雜證356例。
4.證素分布規律研究
4.1 病程演變與證素分布規律研究
在T2DM病程進展過程中，證素分布亦發生相應的變化，通過研究其變化規律，從而了解糖尿病發展過程中的證候變化。倪氏等用無尺度網絡等數據挖掘方法對T2DM合并代謝綜合征患者證候特征、分布及演變規律進行分析發現，病程與證候分布的關系較為密切，其發生構成比是：病程<5年者，熱盛>氣虛>血瘀>濕熱>陰虛；病程5～10年者，熱盛>氣虛>血瘀>陰虛>濕熱>血虛；病程>10年以上者，血瘀>氣虛>陰虛>濕熱>熱盛>血虛。牟氏等采集265例符合標準的糖尿病腎病患者中醫四診信息，進行分析和歸納，糖尿病腎病腎功能不全代償期(前期)患者證候發生率依次為：痰濕>氣虛>濕濁>陽虛>血瘀>陰虛>血虛，提示本虛證以氣虛為主要表現標實證以痰濕、濕濁、血瘀為主要表現；糖尿病腎病腎功能不全失代償期(后期)患者證候發生率依次為：陽虛>痰濕>血瘀>濕濁>氣虛>陰虛>血虛，提示本虛證以陽虛為主要表現標實證以痰濕、血瘀為主要表現。肖氏等通過對128例經呂仁和教授診治的糖尿病醫案中醫辨證要素研究，將醫案按照脾癉期、消渴期、消癉期三期進行統計分析，病位證素分布為：脾、胃、肝、腎是脾癉期主要病位，肝、腎、胃、脾是消渴期主要病位，消癉期病位統計顯示此期五臟六腑、經脈均可受累；病性證素分布顯示：氣陰兩虛證在脾癉期較為常見，熱證與血瘀證均是消渴期常見的重要標實證候，肝。腎陰虛和氣陰虧虛是消渴期常見的本虛證型，肝腎兩虛在消癉期尤為明顯，濕熱、痰飲、瘀血在消癉期普遍存在。
4.2 2型糖尿病慢性并發癥與證素分布特點研究
T2DM后期慢性并發癥階段，在糖尿病證素的總體分布特
點中亦顯示出其特殊性及規律性。龔氏等調查188例新診斷T2DM患者臨床特征及慢性并發癥情況，結果顯示：糖尿病大血管病變與氣虛、陰虛、血瘀證呈正相關，與痰濕證呈顯著性正
相關；糖尿病微血管病變與氣虛證呈正相關，與血瘀證呈顯著正相關。熊氏等回顧性分析了554例糖尿病患者病歷資料，從并發病角度比較了各組中醫證型頻次演變趨勢。糖尿病腎病
組：氣陰兩虛型>陰陽兩虛型>陰虛熱盛型>血瘀氣滯型；糖尿病心臟病組：氣陰兩虛型>陰陽兩虛型>血瘀氣滯型>陰虛熱盛型；糖尿病性神經病變組和糖尿病足組、糖尿病視網膜病變組中醫證型頻次演變趨勢一致：氣陰兩虛型>血瘀氣滯型>陰虛熱盛型>陰陽兩虛型。
5.證素與實驗指標相關性研究
證素辨證提出以后，不少學者進行了證素與實驗指標的相關性的研究。龔氏等以2501例T2DM的臨床數據為基礎，運用貝葉斯網絡的方法，分析T2DM合并腦病、腎病、高血壓病患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白的網絡關系。T2DM合并腦病，空腹血糖、餐后2 h血糖異常者以氣虛為主，糖化血紅蛋白異常者以氣虛、陰虛常見；T2DM合并腎病，空腹血糖異常者以陽虛為主，餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白異常者氣虛或伴熱盛、陰虛常見；T2DM合并高血壓病，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白異常者陰虛為主或伴熱盛。并得出主要癥狀對并發癥的預測性。楊氏等對350例糖尿病腎病患者的中醫證候與實驗室指標進行相關分析，認識到血肌酐與陽虛證、餐后血糖與陰虛證、低密度脂蛋白膽固醇與濕熱證具有典型相關關系。鄧氏等對71例與肥胖密切相關的T2DM患者進行研究，探討T2DM患者抵抗素、脂聯素與血瘀證的關系，結果顯示血瘀證組瘦素、內皮素、腫瘤壞死因子水平升高，脂聯素、胰島素水平降低，抵抗素無顯著變化。
6.小結與展望
綜上所述，T2DM的中醫證素研究已取得了顯著成績，對其基本特征、組合規律、分布規律均進行了深入研究。T2DM的現代研究層出不窮，將其與中醫證素研究相結合，特別是通過
數據挖掘和信息處理等現代科學技術的運用，使比較模糊的中醫辨證原理更加客觀化，為中醫現代化提供了新的思路。但T2DM的證素研究仍存在一些缺點，如辨證標準及判別方法的差異性、癥狀與證素之間的計量關系缺乏統一標準，這些都是證素研究過程中亟需解決的問題。
