糖尿病周圍神經病變的中醫治療
糖尿病周圍神經病變(diabetic peripheral neuropa—thy，DPN)是糖尿病最常見的慢性并發癥之一。DPN發病機制尚未完全明了，但普遍認為其發生與高血糖引起的代謝障礙、微血管病變、氧化應激、神經營養因子缺乏、自由基損傷及基因表達異常等多種因素有關。西醫治療DPN除了嚴格控制血糖外，大多采用調節代謝及改善微循環，以糾正神經組織缺血缺氧，增加神經傳導功能；另外尚有抗氧化、補充神經營養因子、使用免疫抑制劑以及理療、高壓氧等方法。近年來中醫藥對DPN的治療顯示了一定的優勢。
中醫對DPN病名的認識
古代醫籍中沒有糖尿病周圍神經病變這一病名，但對其臨床表現早有論述。宋代《衛生家寶》載腎消“腰腳細瘦，遺瀝散盡，手足久如竹形，其疾已牢矣”；金代李杲《蘭室秘藏》記載消渴病人時有“上下齒皆麻，舌根強硬，腫痛，四肢痿弱，前陰如冰”；《丹溪心法》有言“消渴，腎虛受之，腿膝枯細，骨節煩痛”。《王旭高醫案》云：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰。”糖尿病周圍神經病變統稱為“消渴病”、“痹痿病”，既表明了合并癥的癥狀，還揭示了本病發展的規律即由消渴病到消渴病痹證，再到消渴病痹痿病。
中醫對DPN病因病機的認識
1.古代醫家對DPN病機的認識。DPN的基本病因是稟賦不足，飲食不節，勞欲太過，情志失調，本虛標實是基本病機，在中醫學屬“消渴”范疇。《素問·奇病論》日：“此人必數食甘美而肥也……轉為消渴。”《素問·通評虛實論》日：“凡病消癉，偏枯、痰、厥、氣逆、發滿，肥貴人則膏粱之疾也。”指出過食甘美厚味可引起消渴及并發癥等疾病。《內經》載：“營氣虛則不仁，衛氣虛則不用，營衛俱虛則不仁且不用。”朱丹溪指出：“麻為氣虛，木為濕痰死血。”說明了DPN表現出的四肢酸軟、四肢不溫或發涼、麻木或疼痛等臨床特征與氣虛關系密切。《類證治裁·痹證》載：“諸痹……良由營衛先虛……正氣為邪所阻不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”指出DPN是由陰陽氣血虛弱而致血脈閉阻及痰濁阻絡而發。《金匱要略》認識到：“病者如熱伏，煩滿、干燥而渴，其脈反而無熱，此為陰伏，是瘀血也。”“病人胸滿，唇萎舌青……脈微大來遲……口干而渴……是瘀血也。”而《血證論》認為：“瘀血發渴，脈中有瘀血則氣為血阻，不得上升，水津涸不能隨氣上升，但去下焦之瘀，則水津上布而渴自止。”說明瘀血在糖尿病一開始就存在，與氣虛病機一道構成了DPN發病的基礎。葉天士提出“久病人絡”、“久痛入絡”，認為邪氣襲人后，其傳變途徑“由經脈繼及絡脈”，又說“大凡經主氣，絡主血，久病血瘀”；“初為氣結在經，久則血傷人絡”；“經年宿病，病必在絡”。葉氏所論指出了多種內傷雜病隨著病程的進展，病邪由經人絡、由氣及血、由功能性病變發展為器質性病變的慢性病理過程，其重點突出絡病“久”的病程，DPN也正以消渴日久為基礎病因。
2.現代醫家對DPN病機的認識。唐芙蓉認為，久病消渴則正氣虧虛，氣虛無力推動血脈循行，漸致瘀血阻絡，脈絡經氣不通則出現麻木、疼痛等異常感覺。曾江正等亦認為，氣陰兩虛、氣虛血瘀貫穿糖尿病(DM)始終，DM后期氣陰兩虛并血瘀是DPN的基本病機；繆衛華[5]也認為DM多以氣虛血瘀為本，陰虛燥熱為標，氣虛血瘀是DPN的病理基礎。任愛華認為，腎陽不足，陽不達于四末，則四肢不溫；陰不化氣，四肢失于溫養，則麻木疼痛；元陽虧損，溫煦不足，肌肉筋脈失于濡養為本病的關鍵。王志學認為，血脈痹阻，脾虛濕盛，聚濕生痰，痰瘀互結是DM的多種并發癥的病理基礎。張蘭等認為，DPN在發病機理上既存在瘀血，同時也存在絡損，其微血管病變及微循環障礙與神經生長因子減少、Na+一K’一ATP酶活性下降有關，并提出瘀血絡損是DPN發病的病機關鍵。詹繼紅認為消渴以陰虛為本，腎陰虧虛，水不涵木，木勁風動，竄入脈絡日久不愈，血絡瘀阻或久病營血虧少，木動生風，竄人脈絡而發生筋脈掣痛、肢節麻木等癥。柴科夫從“脾癉”論治DPN，脾癉相當于糖調節受損階段，是糖尿病的前期，而糖尿病日久不治，氣陰兩虛，運血無力而致血行遲緩，瘀阻脈絡，津掖無法正常輸布，聚濕成痰，最終變生而成DPN。
3.DPN病機總結。
消渴日久，陰虛內熱，耗氣傷陰，終致氣陰兩虛。氣虛的關鍵是由于脾失健運，后天之氣的獲得為脾所主，脾為氣血生化之源。《靈樞·五味》曰：“胃者五臟六腑之海也，水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟于胃。”又言：“谷不入半日則氣衰，一日則氣少矣。”《素問·太陰陽明論》：“四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉無氣以生，故不用焉。”腎為人體先天之根本，主藏精，主水。腎陰虧虛，難于生精藏精，氣不能化生、布散于周身，失于推動、溫煦，導致全身尤其是四肢經脈氣血運行不暢，發為DPN。
消渴病理性質屬于本虛標實，本虛有陰陽、氣血之虛，涉及脾、肝、腎等臟；標實則痰濁、瘀血阻滯脈絡，病位主要涉及肝、脾、腎三臟，同時也與肺胃相關。諸多并發癥的發生則與瘀血、痰濁密切相關。
DPN的中醫治療
1.單味藥治療。DPN發病機制的微循環障礙學說為瘀血阻滯提供了客觀依據。臨床上丹參、當歸、刺五加、脈絡寧、川芎嗪、燈盞花素、黃芪注射液以及銀杏葉制劑、三七總苷、水蛭素用于治療糖尿病周圍神經病變效果確切。單味藥如地榆、肉蓯蓉、黃芪、龍膽草、黃芩、甘草、紫草、仙鶴草具有醛糖還原酶抑制活性；佩蘭、黃芪、丹參有抑制血小板聚集作用。郭研1-113發現葛根素對早期DPN有治療作用，其機制可能與抑制非酶糖基化反應及降低血液黏稠度有關。張煒等E123通過實驗表明，紅花注射液其有效成分紅花黃色素、紅花醌甙、紅花素等，可明顯改善神經傳導速度，降低全血黏度、抑制血小板凝聚，從而改善血流變異常。
2.復方制劑治療。吳紅鈴等D33針對本病“因虛致瘀”的病理特征，篩選具有扶正、祛瘀、通絡作用的中藥如黃芪、太子參、枸杞子、雞血藤、川芎、天麻、地龍、路路通、紅花、桑寄生、威靈仙、絲瓜等，有利于改善糖尿病引起的代謝障礙和微血管病變。潘繼兵采用化痰逐瘀法，以自擬方藥通脈飲(黃芪、黃精、葛根、天花粉、黃連、桃仁、紅花、川芎、穿山甲、威靈仙、地龍、土鱉蟲、白芥子、膽南星，上肢重加桂枝，下肢重加牛膝)治療DPN患者30例，總有效率93.3％。徐生生_1釘以益氣祛瘀通脈湯(生黃芪、山藥、元參、蒼術、當歸、赤芍、紅花、桃仁、牡丹皮、雞血藤、干地龍、蘇木、懷牛膝、川續斷、木瓜、三七、秦艽、水蛭)治療DPN者86例，總有效率91.9％。馮建華以益氣養陰活血方(黃芪、黨參、五味子、山茱萸、生地黃、桑枝、川芎、紅花、川牛膝、雞血藤、路路通、水蛭粉[沖服]、蜈蚣[研末沖服])治療DNP 80例，總有效率為86.25％。
以上各醫家辨證立法方藥中，使用藥物頻率較多的有黃芪、葛根、生地黃、當歸、雞血藤；其次是活血通絡的全蝎、蜈蚣、地龍、水蛭等蟲類藥。以奏益氣養陰、活血通絡之效。
3.辨證分型治療。根據《糖尿病中醫防治指南》(2007年版)將糖尿病周圍神經病變的中醫辨證分型分4型：①氣虛血瘀型，治以補陽還五湯加減；②陰虛血瘀型，治以芍藥甘草湯合四物湯加減；③痰瘀阻絡型，治以指迷茯苓丸合黃芪桂枝五物湯加減；④肝腎虧虛型，治以壯骨丸加減。倪青D73將本病分為4型：①氣血兩虛、氣虛血痹，方選黃芪桂枝五物湯加減；②肝腎兩虛、血不榮經，方選虎潛丸合芍藥甘草湯加減；③脾胃虛弱、痰濁阻絡，方選茯苓丸合補中益氣湯加減；④氣滯血瘀、脈絡瘀阻，方選桃紅四物湯加減。王靈霞分3型治療本病：①氣陰兩虛、內寒阻痹型，治以益氣養陰，散寒除痹；②肝腎兩虛、血瘀阻絡型，治以補肝益腎，活血通絡；③脾腎陽虛、寒凝經脈者，治以溫陽補腎，通經止痛。劉紅英等以抑消通絡湯為基本方，治療DPN又分為4型：①胃熱熾盛血瘀，加清熱生津之品：黃連、黃芩、石膏；②陰虛燥熱血瘀，加用滋陰清熱之品：知母、地骨皮、女貞子；③陽虛寒凝血瘀，加用溫陽散寒之品：淫羊藿、桑寄生；④氣陰兩虛血瘀，加用益氣養陰之品：太子參或西洋參、山藥、生地黃。呂仁和將糖尿病分為三期：早期氣陰兩傷、經脈不暢、絡脈瘀阻；中期痰氣瘀阻、經脈不暢、陰損及陽；晚期氣血逆亂、血脈不行、氣血陰陽俱傷。臟腑虧損，尤以肝腎不足多見，各期均出現不同程度的血脈不暢、瘀血阻絡征象。治以補益肝腎、活血通絡，創活絡止消方(狗脊、續斷、川芎、鬼箭羽、丹參、木瓜、土鱉蟲、水蛭、蜈蚣、生甘草)。
4.中藥外治及針灸治療。李金花I-z03在常規治療基礎上予溫經通絡熏洗方(當歸、桃仁、紅花、川牛膝、威靈仙、桂枝各20g，雞血藤30g，花椒5g)熏洗患肢。結果：治療組顯效率為65.O％，總有效率為92.5％。魯銘等將62例DPN患者在常規治療基礎上給予熏洗方(艾葉、紅花各30g，木瓜、當歸、川牛膝、花椒各20g)沐足，結果顯效36例，有效15例，無效11例，總有效率為82.3％。針灸治療DPN的機理可能是：①針刺能防止Na’一K’一ATP酶活性的下降；②針刺、艾灸能改善機體抗氧化能力和抑制體內的活性氧損傷；③針刺能使血糖水平降低，血清胰島素含量升高，同時對脂代謝紊亂及血液流變學的變化也有良性調整作用。趙建玲等溫灸腎俞、涌泉、脾俞、足三里為主穴。上肢麻木、疼痛者加曲池、外關；下肢麻木、疼痛較甚者加三陰交、太溪。趙慧玲等在基礎治療的同時，選取腎俞、脾俞、太溪、三陰交、肝俞、肺俞、胰俞、陽陵泉、曲池、合谷穴進行針刺治療。王俊卿等報道針刺治療50例DPN患者，治療后神經癥狀及體征均有改善(P<O.01)，治療后正中神經、脛神經McV、scV均有改善(P<0.01)。
問題與展望
西醫雖然對DPN進行了深入研究，但因其發病機制十分復雜，故目前對其機制尚未完全了解，因而西醫治療DPN也僅僅是對癥治療，只能部分解決暫時性問題，對比之下，中醫以其特有的整體辨證論治為基礎，治療上可對DPN致病因素的眾多環節整體把握，療效顯著，可整體提高患者的生活質量。但因缺乏多中心、大樣本的研究，辨證分型標準及規范化的治療方案可重復性差等因素，使得各種有效的中醫治療手段沒有得到廣泛認可和開展。因此，今后應加強以上方面的研究，采取各種診療方式如中藥內服、外用、針灸、推拿按摩等相結合的方法，提高中醫治療該病的臨床療效。
