中醫藥治療兒童咳嗽變異性哮喘的研究進展
咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma，CVA)以持續咳嗽或咳嗽反復發作為特征，是支氣管哮喘的特殊類型，為哮喘的早期階段，若不及時治療，可轉變為典型的哮喘發作。本病是兒科的常見病，因為無典型哮喘的喘息癥狀和肺部陽性體征，常常造成誤診、誤治，影響兒童的身體健康和正常發育。中醫藥在防治兒童咳嗽變異性哮喘方面具有很好的優勢，以及獨到的經驗，現將有關資料綜述如下。
l.病因病機研究
梁曉海等認為本病為風咳，風邪犯肺，邪客于肺絡，肺氣失宣，氣道攣急而致咳嗽。易桂生認為風邪是咳嗽變異性哮喘的主要病因，肝郁是咳嗽變異性哮喘的主要病理基礎，且風氣通于肝，因此，疏肝祛風法是治療咳嗽變異性哮喘的重要法則。楊鴻等認為治療不當、內有伏痰是慢性咳嗽主要原因，脾虛痰瘀為主要病理基礎。韓瑞鋒認為肺腎氣虛，衛外不固，易使淫邪反復襲表，邪郁于肺，肺失宣降，氣道攣急，發為咳嗽，咳嗽日久傷腎，腎不納氣，終必致喘。高正怡等認為哮喘的發病雖在肺，而宿根當責于腎，外因為感受外邪，接觸異氣、活動過度或情緒激動等，然內因是腎陰虧虛，導致腎元不固，攝納失常，氣不歸元，氣逆于肺，為本虛標實之證。斯建中認為瘀血既是小兒cVA疾病發展過程中的病理產物，又是重要的致病因素，肺絡瘀阻是本病的重要病理基礎。久咳耗氣、傷陰、損陽以及宿痰伏肺，痰阻氣機都可造成血滯成瘀。由此可以將各醫家對兒童咳嗽變異性哮喘的主病因病機歸納為風、痰、瘀、虛四種?？人宰儺愋韵純和ǔ４嬖跉獾赖母叻磻?，結合其臨床癥狀屬于風咳者占有很大的比例，內有伏痰、肺絡瘀阻既是本病的病理產物又是不可忽視的致病因素，小兒肺脾腎不足，本病遷延日久可致本虛標實。在本病早期其病因病機以風、痰為主，在后期則以瘀、虛為主。對病因病機的歸納整理可為辨證論治及遣方用藥提供依據。
2.辨證論治
王霞芳等將咳嗽變異性哮喘分為風寒束肺、風熱襲表、風痰阻絡、肺胃氣逆四型。(1)風寒束肺型治以疏風散寒、宣肺止咳。處方：荊芥、桔梗、甘草、紫菀、百部、白前、半夏、蟬衣、陳皮、橘絡。(2)風熱襲肺型治以疏風清熱化痰、宣肺解痙止咳。處方：桑葉、杏仁、桔梗、甘草、南沙參、炒大力子、前胡、百部、半夏。(3)風痰阻絡型治以疏風蠲痰、宣肺通絡。處方：麻黃、杏仁、甘草、蟬衣、僵蠶、地龍、半夏、黃芩、紫菀、百部、款冬、炙蘇子。(4)肺胃氣逆型治以降逆和胃、化痰止咳。先擬外治，予以董氏指壓法以平胃逆，再擬內治溫化痰飲、降逆止咳。處方：茯苓、桂枝、白術、甘草、桔皮、竹茹、桔梗、杏仁、厚樸、半夏。
康立媛等將兒童咳嗽變異性哮喘分為九型。(1)風寒束肺型治宜疏風散寒、宣肺止咳，方用蘇子降氣湯加減。(2)風熱犯肺型治宜疏風清熱、宣肺止咳，方用桑菊飲加減。(3)風痰阻肺型治宜疏風宣肺、化痰止咳，方用定喘湯加減。(4)痰熱壅肺型治宜清熱化痰、清肺止咳，方用麻杏石甘湯加減。(5)寒飲停肺型治宜溫肺化飲，散寒止咳，方用小青龍湯加減。(6)肝郁氣逆型治宜疏肝理氣，降逆止咳，方用四逆散加減。(7)肺氣虛弱型治宜補益肺氣，固表止咳，方用玉屏風散加減。(8)脾氣虛弱型治宜益氣健脾、化痰止咳，方用六君子湯加減。(9)腎虛不納型治宜溫補腎氣，固本止咳，方用金匱腎氣丸加減。
梁輝等根據兒童咳嗽變異性哮喘的發作期和緩解期將其分為五型。(1)肺寒型治宜疏風散寒、祛痰止咳，方用小青龍湯加減；(2)肝火型治宜調和肝脾、斂肺止咳，方用小柴胡湯加減；(3)痰濕型治宜化痰止咳.兼補肺腎，方用金水六君煎加減；(4)肺脾不足型治宜補脾益肺，方用玉屏風散、四君子湯等；(5)。腎氣不足型在補脾益肺基礎上加用何首烏、當歸、熟地黃等養血補腎之品。同時可酌加食療、艾灸等治療。
易俊忠根據發作時攻邪為主的原則，在咳嗽變異性哮喘發作階段，分為寒咳證、熱咳證、寒熱夾雜證。(1)寒咳證治宜溫肺止咳，方藥為炙麻黃5g、淡干姜3g、細辛3g、杏仁10g、半夏6g、蘇子5g、僵蠶10g、甘草3g。(2)熱咳證治宜清肺止咳，方藥為炙麻黃5g、生石膏煳（先煎）15g、杏仁10g、葶藶子10g、青黛布包3g、細辛3g、甘草3g。(3)寒熱夾雜證治宜溫涼并進，方藥為炙麻黃5g、杏仁10g、生石膏先煎15g、淡干姜3g、細辛3g、蟬蛻15g、青黛布包3g、車前子10g。
以上研究表明，在本病的辨證分型方面多數醫家均考慮到風、痰、虛，結合各自對本病的認識及臨床實踐亦有從從肝、胃、。腎論治者。本病病程較長，外有邪氣為患內有臟腑虛損，治法雖多，但其原則不外已發以攻邪為主，未發以扶正為要，標本兼治，以控制其發作。
3.分期論治
王烈等在從哮論治理論的基礎上提出三期論治。第一階段即發作期(咳期)，屬于實咳，為肺阻氣逆，病位主要在肺，治宜解痙降逆止咳。方劑：哮咳飲合服小兒哮咳喘膠囊。組成：蘇子、地龍、前胡、桃仁、杏仁、冬瓜子、萊菔子、蘆根、白屈菜、貝母、射干、掛金燈。第二階段即緩解期(痰期)，為痰濕內蘊，病位主要在脾，治宜健脾化痰止咳。方用緩哮方合服小兒哮咳喘膠囊。組成：蘇子、前胡、白前、桃仁、杏仁、自屈菜、萊菔子、膽星、茯苓、冬花、清夏、沙參。第三階段即穩定期(根期)，為肺脾型腎虛，病位在肺、脾、腎，治宜固本截痰。方劑：防哮湯合服嬰兒壯。組成：黃芪、玉竹、太子參、五味子、女貞子、補骨脂、牡蠣，并依據患兒體質不同選加山藥、熟地、何首烏、海螵蛸、黃精等藥。
周亞兵等遵循急則治標、緩則治本或標本兼治的原則將兒童咳嗽變異性哮喘分為急性發作期和慢性緩解期。急性發作期系外風引動內風，內外相煽，病變臟腑在肺與肝，結合小兒特點，因勢利導，外疏內散，治宜宣肺開閉祛外風，平肝通絡熄內風，常選用麻杏石甘湯、蘇葶丸等；并結合證候，擇輔溫肺化飲、健脾化痰、潤肺生津、斂肺止咳、活血化瘀等法。緩解期長期存在氣道高反應是CVA復發或發展為典型哮喘的根源，此時進行扶正固本治療是根治和預防復發的關鍵。病變臟腑在肺、脾、腎，重點治以益氣(補肺氣以固表、健脾氣以化痰、益腎氣以固本)、養陰(養肺陰以潤燥)、溫陽(溫腎以養元陽)。方藥可選用玉屏風散、六君子湯、參苓白術散、生脈散、養陰清肺湯加減。
4.專方專藥
4.1從風立方
蘇崢等認為本病屬于風咳，治療組60例病人采用疏風緩急、止咳潤肺的疏風散(炙麻黃、紫菀、紫蘇葉、炙枇杷葉、地龍、紫蘇子、杏仁、五味子、甘草)治療，對照組60例給予養陰清肺蜜煉膏(地黃、玄參、丹皮、麥冬、川貝母、甘草)治療。兩組在臨床療效、起效時間、治療前后嗜酸性粒細胞及血清IgE的變化等方面比較治療組優于對照組，差異具有顯著性意義(Jp<0.05)。
4.2從痰立方
夏海波等認為痰阻氣逆是本病的病機，以宣肺化痰，止咳平喘為治法，運用射干麻黃湯加減(炙麻黃5g、細辛3g、法半夏6g、紫菀8g、款冬花8g、五味子5g、生姜4g、大棗6g、干地龍8g、蟬衣5g)治療兒童咳嗽變異性哮喘84例，總有效率為95.2％。
4.3從調暢氣機立方
夏以琳等認為肝肺氣機不調，外風內風合邪而致咳嗽，自擬柴胡平喘方(柴胡6g、地龍6g、炙麻黃6g、蟬衣3g、防風6g、黃芩9g、射干6g、前胡6g、赤芍藥6g、白芍藥9g、桂枝3g、生甘草6g)疏肝宣肺，祛風止咳，治療兒童咳嗽變異性哮喘48例總有效率為89.58％。
黃河等認為該病屬于“痙咳”，病位在肺，與全身臟腑的氣機失調密切相關。痰為本病發生的重要內在因素，善治痰者，以順氣為要。以調氣解痙祛痰法采用勻氣寧金湯(杏仁6～9g、桔梗6～9g、枳殼6～9g、白蔻仁后’3～6g、蘇梗6—9g、萊菔子6～9g、地龍6～9g、僵蠶6～9g、蟬蛻3～9g、白前6～9g、前胡6～9g、生甘草3～6g。隨癥加減)。治療咳嗽變異性哮喘30例，總有效率93.33％。
4.4從瘀立方
劉光西等認為本病符合中醫“久病多瘀”、“久病致虛”的特點，采用桃紅四物湯加減(桃仁12g、紅花12g、當歸12g、赤芍9g、川貝母6g、生地黃15g、桔梗9g、杏仁6g、萊菔子6g、黨參15
g)治療兒童咳嗽變異性哮喘64例，并與對照組口服氨茶堿對比，2周為一療程。治療組總有效率96.87％，對照組總有效率50.00％，兩組臨床療效比較有顯著性差異(P<0.01)。治療組未見明顯不良反應，對照組5例出現不同程度的煩躁不安、頭痛、心慌等不良反應。
4.5從虛立方
何淑嫻等采用溫 腎鎮咳方(當歸10g、熟地黃20g、牡蠣30g、露蜂房5g、旋復花10g、肉蓯蓉15g、胡桃肉20g、磁石20g、紫菀10g、法半夏15g、紫蘇子15g、沉香5g)治療該病。治療組34例，服用溫。腎鎮咳方治療；對照組33例，服用博利康尼片、氨茶堿緩釋片治療，療程均為2周。結果：總有效率治療組為85.29％，對照組為69.69％。治療組在止咳效果、減輕氣道反應性程度、提高PD20FEV 1 HiS值、降低外周血嗜酸性粒細胞計數方面優于對照組，差異有顯著性意義(P<0.05)；此外治療組無明顯副作用，復發率低于對照組(P<0.05)。
5.中西醫結合治療
周衛東等認為風邪是該病證發生、發展和演變過程中的主要致病因素，痰飲為觸發因素，采用“宣”、“降”、“潤”、“收”四法立疏風宣肺方加用沙丁胺醇和酮替芬治療52例兒童咳嗽變異性哮喘，并與西藥沙丁胺醇和酮替芬對照，治療組與對照組在2個月CVA復發率、血清總IgE持續升高率、6個月發展成支氣管哮喘率等方面比較，治療組明顯優于對照組，差異具有顯著性意義(P<0.01)。
帥明華等在該病發作期治療組以抗敏止咳湯加減配合西藥舒喘靈片、息斯敏片、酮替芬片，對照組為西藥治療。緩解期治療組以防哮湯加服酮替芬片，對照組為酮替芬片。治療組的總有效率為92.3％，在臨床效果、咳嗽好轉時間、咳嗽發作持續時間、肺功能的變化等方面均優于對照組。
張廣麗等將60例咳嗽變異性哮喘患兒分為三組，治療l組采用孟魯司特合益氣養陰方治療，治療2組采用丙酸替卡松氣霧劑吸入治療，對照組采用單純對癥治療方案，發作時用藥，緩解時停藥，觀察10個月。3組癥狀緩解與消失時間比較，治療1組咳嗽緩解時間及咳嗽消失時間均明顯短于治療2組及對照組，咳嗽緩解時間、咳嗽消失時間方面治療1組優于治療2組及對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。3組近期臨床療效比較，總有效率：治療1組96％，治療2組92％，兩治療組差異無統計學意義(P>0.05)，治療組明顯高于對照組50％(P<0.01)。3組遠期療效比較，3組隨訪1年，治療1組、治療2組復發率分別為20％及24％，明顯低于對照組的60％，差異有統計學意義(P<0.01)。3組治療前后第一秒用力呼氣容積(FEVl)、呼氣峰流速值(PEF)比較，治療1組和治療2組治療前后FEVl、PEF比較，差異均有統計學意義(P<0.01)，對照組治療前后FEVl、PEF比較，差異無統計學意義(P>0.05)。
李維軍等將120例患兒隨機分為3組各40例，治療組采用綜合療法，發作期應用舒喘寧、酮替酚、普米克令舒治療，緩解期口服自擬中藥湯劑宣肺止咳湯(炙麻黃、苦杏仁、桔梗、款冬花、膽南星、黃芪、甘草)治療；對照A組發作期用舒喘寧、酮替酚、普米克令舒治療，緩解期不做治療；對照B組發作期用舒喘寧、酮替酚治療，緩解期不做治療，3組均可應用祛痰藥物。治療6天后治療組、對照A組、對照B組對改善咳嗽癥狀兩兩比較，差異無顯著性意義(P>0.05)。治療3月，除治療組治愈率優于對照B組(P<0.05)外，治療組、對照A組、對照B組組間治愈率、總有效率兩兩比較，差異均無顯著性意義(P>0.05)。隨訪1年，治療組復發率與對照A組、對照B組比較，差異有顯著性意義(P<0.05)；而對照A組與對照B組比較，差異無顯著性意義(P>0.05)。所以，中西醫結合療法對咳嗽變異性哮喘患兒的近遠期療效均較好，可以提高療效，值得臨床推廣應用。
6.實驗研究
陳志興等研究加味射干麻黃湯對小兒咳嗽變異性哮喘外周血中細胞因子如腫瘤壞死因子一a(TNF-ot)、白細胞介素(interleukin，IL).10、IL-13的影響。分為治療組79例，對照組79例，健康組45例。治療組采用加味射干麻黃湯，對照組采用孟魯司特，用藥4周檢測后兩組治療前后血清TNF-a、IL-10及IL-13含量。結果顯示：治療后治療組TNF.d、IL-13較治療前明顯降低(P<0.01)；IL-10較治療前明顯提高(P<0.01)，與對照組相比差異均有統計學意義(P<O.01)。王海等研究防哮湯(黃芪30g，太子參、枸杞子、女貞子、熟地黃各15g)對兒童咳嗽變異性哮喘外周血IgE及IL-4、IFN-y的影響。治療組90例口服防哮湯治療；對照組70例吸入丙酸倍氯米松氣霧劑。兩組療程均為8周。IgE、IFN-y治療組治療后較治療前明顯降低，IL4治療組治療后較治療前明顯升高，且均具有顯著性差異(P<0.05)，整體療效優于對照組。
舒蘭等觀察中醫分期辨治對咳嗽變異性哮喘(CVA)患兒血清免疫球蛋白E(IgE)和嗜酸性粒細胞陽離子蛋白(ECP)水平的影響。將咳嗽變異性哮喘患兒60例隨機分為治療組和對照組各30例。治療組(中藥組)發作期給予溫肺化痰飲(炙麻黃、杏仁、陳皮、法半夏、茯苓、紫菀、蟬衣、桂枝、矮地茶、紫草、甘草)，緩解期給予補肺健脾飲(太子參、白術、茯苓、陳皮、法半夏、黃芪、防風、五味子、補骨脂、生麥芽、雞內金、炙甘草)；對照組(西藥組)服用孟魯司特鈉，發作期加用氨茶堿治療，療程3個月，觀察治療前后IgE和ECP的變化。治療組血清IgE較治療前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.01)，且優于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)；兩組血清ECP水平較治療前均有明顯降低，差異有統計學意義(P<O.01)。表明溫肺化痰飲合補肺健脾飲治療CVA患兒有一定的優勢，其機制可能是通過降低患兒體內的IgE及ECP水平來改善患兒的臨床癥狀。
張印等觀察察滋陰清嗓湯對咳嗽變異性哮喘(cVA)發作期患兒血清IL-4、IL-5的影響。將咳嗽變異性哮喘發作期患兒30例，給予中藥滋陰清嗓湯治療2周，用酶聯免疫吸附實驗(ELISA法)檢測治療前后患兒外周血單個核細胞(PBMC)內IL-4、IL-5水平以及咳嗽、咽痛、喉癢等癥狀的變化。結果治療前患兒PBMCLIL-4水平為(89.69±13.82)ng／L、IL-5為(12.17±0.43)ng／ml，治療后患兒PBMCIL-4水平為(72.18±14.89)ng／L、IL-5為(5.81±0.31)ng／ml，治療后血清IL-4、IL-5的水平明顯下降，患兒咳嗽、咽痛、喉癢等癥狀均有改善，差異均有統計學意義(P<0.05)。表明滋陰清嗓湯治療咳嗽變異性哮喘發作期患兒的作用機制可能與降低血清IL-4、IL-5的水平有關。
7.其他中醫特色療法
7.1艾灸
謝曉楓等在自擬中藥方的基礎上配合雀啄灸大椎穴治療小兒咳嗽變異性哮喘取得良好療效。艾灸治療該病可以使RBC-IF、IgG、IgE水平明顯升高。
7.2蜂針
成永明等以蜂針配合自擬敏咳方治療小兒過敏性咳嗽，蜂針刺入穴位為定喘穴、足三里穴，雙側交替選穴治療。對防治小兒過敏性咳嗽具有較好的臨床效果，但蜂針具有一定的毒副作用臨床用時需要慎重。
7.3穴位敷貼
曾鶯等采用代溫灸膏敷貼穴位防治小兒咳嗽變異性哮喘。西藥常規治療為對照組，治療組在此基礎上加用代溫灸膏貼敷穴位，咳嗽發作期貼風門、肺俞穴，農歷三伏、三九天貼定喘、肺俞、脾俞、腎俞穴；治療組夜間及晨問咳嗽消失所需時間少于對照組；治療組2年內典型哮喘發病率為6.25％，對照組為36.67％(P<0.05)；對照組與治療組治療3個月血嗜酸性粒細胞計數均較治療前降低(P<0.01)。
7.4直腸凝膠
姜之炎等治療兒童咳嗽變異性哮喘采用兒童哮喘直腸凝膠劑(由麻黃、前胡、制半夏、旋覆梗、平地木、蒲公英、大青葉、金銀花等組成)，肛門灌注。治療30例，發現其具有明顯的化痰作用，一般在治療第2～3天肺部羅音明顯減少，顯效率達66.67％，總有效率達90％。
7.5 中藥霧化
楊輝等采用中藥天龍液(含炙麻黃、熟附子、法半夏、蟬蛻、青天葵、款冬花等)超聲霧化吸入治療兒童咳嗽變異性哮喘，具有良好的治療效果。
8.展望
綜上所述，近年來中醫藥治療兒童咳嗽變異性哮喘的進展較快，病因病機的探討多元性為治法的多樣性提供了依據，綜合治療以及實驗研究也取得了較大進步，為提高臨床療效奠定了基礎。但是目前兒童咳嗽變異性哮喘的中醫治療研究仍然存在以下問題，比如中醫辨證分型、臨床分期及療效評價標準的診療規范不統一，本病發病機理及中醫藥治療兒童咳嗽變異性哮喘的具體作用機制的基礎性研究有待進一步規范加強。針對以上問題，應著力推進兒童咳嗽變異性哮喘中醫治療的標準化、規范化進程，加強學科內部學術交流，盡可能在辨證分型、臨床分期及療效評價標準等診療規范問題上達成共識；重視開展針對本病發病機理及中醫藥治療兒童咳嗽變異性哮喘具體作用機制的實驗研究及基礎理論研究，使對本病的認識達到更高的層次。
