中醫(yī)治療腦小血管疾病認知功能障礙概況
隨著我國社會人口構(gòu)成的老齡化，認知障礙對人群健康的影響日顯突出，而與年齡和認知密切相關(guān)的SVD自然引起研究者的普遍關(guān)注。SVD主要包括變性型腦微血管病、視網(wǎng)膜腩血管病、后部腦病、腦淀粉樣血管病、線粒體腦肌病等。SVD占所有腦卒中事件的20％一30％，多數(shù)SVD起源于顱底軟腦膜大動脈小的穿通動脈，其直徑O.05～0.40mm，代表血管有豆紋動脈、腦橋支和丘腦動脈，它們是終末血管，主要供給腦干、基底節(jié)、放射冠及其周圍白質(zhì)。
SVD的病理變化包括血管壁增厚，血腦屏障功能受損，血管舒縮反應(yīng)障礙，細胞及細胞外水腫，神經(jīng)纖維脫髓鞘，軸突丟失和膠質(zhì)增生等。血管的完全閉塞將導致腔隙性腦梗死，不完全的缺血則會引起白質(zhì)疏松。很多學者觀察到了在SVD患者存在血腦屏障受損征象，Hanyu等利用對照及增強磁共振評估Binswanger病患者白質(zhì)損害的血腦屏障滲透性，結(jié)果提示Binswanger病患者自質(zhì)損害區(qū)域的血腦屏障滲透性顯著增高，而且血腦屏障功能損害程度和認知障礙過程相關(guān)。有學者指出，小血管內(nèi)皮細胞受損可能是血腦屏障破壞的主要原因，因此而發(fā)生的腦脊液和大分子的漏出可能參與白質(zhì)損害機制，血腦屏障破壞和穿支動脈內(nèi)皮細胞滲漏可能是SVD的共同發(fā)生機制。
作為VCI的主要類型之一，SVD主要表現(xiàn)為認知功能的改變。在記憶、語言等功能損害同時，執(zhí)行功能受損是SVD的突出表現(xiàn)。Graham等的研究則進一步表明，和AD患者比較，SIVD患者在執(zhí)行和注意功能、語義記憶以及視空間和感性技巧上損害更為嚴重，而AD患者在短暫記憶上損害更為明顯。
SVD在VCI的發(fā)病中具有重要意義，盡管目前在SVD的研究中獲得了許多有價值的發(fā)現(xiàn)，但在SVD的發(fā)病機制、對認知損害的參與環(huán)節(jié)、防治方法等眾多方面，尚存在大量疑難和爭議。
中醫(yī)學博大精深，《內(nèi)經(jīng)》已觀察到腦位于人體之首，寄居于頭顱骨內(nèi)，由髓匯聚而成。《靈樞·海論》說：“腦為髓之海，其輸上在于蓋，下在風府。”指出了腦上抵顱蓋，下至風府穴。這一部位實際上包括大腦、小腦和腦干。風府穴以下脊骨內(nèi)之髓，稱脊髓。脊髓經(jīng)頂后髓孔上通于腦，合稱腦脊髓。明代李梃明確指出：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦，故上至腦，下至尾骶，皆精髓升降之道路也。”(《醫(yī)學入門》)腦為元神，主司精神、意識、思維、記憶、情感、感覺和臟腑、經(jīng)絡(luò)、五官七竅、四肢百骸的功能活動。腦髓充足，腦神正常，則精神振奮，精力旺盛，反應(yīng)靈活，思維敏捷，記憶力強，臟腑、經(jīng)絡(luò)及五官七竅、四肢百骸功能正常。汪昂在《本草備要》中說：“人之記性，皆在腦中，小兒善忘者，腦末滿也；老人健忘者，腦漸空也。”
腦髓不足，可出現(xiàn)眩冒、耳鳴、失明、嗜臥、善忘、視歧、腰背痛、脛酸等癥。如《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴、脛酸、眩冒、目無所見、懈怠安臥”。(《靈樞·大惑論》)“上(腦)氣不足，……虛則營留于下，久之不以上，故善忘。”“腰背痛而脛酸”(《靈樞·五癃津液別》)。“頭傾視深，精神將奪”(《素問·脈要精微論》)。“精散則視歧，視歧見兩物”(《靈樞·大惑論》)。金正希說：“人之記性皆在腦中”；汪忍庵則提出“今人每記憶往事必閉目上瞪而思索之”。清代王清任在《內(nèi)經(jīng)》及先賢所論的基礎(chǔ)上，通過長期的觀察實踐，發(fā)現(xiàn)并明確提出了人的智慧及記憶等神志功能不在心而在腦。同時還認為，腦的功能正常與否，不但取決于五臟六腑功能健旺，同時更取決于腦髓的充盈程度。所謂髓海充盈耳能聽，目有所動，鼻知香臭，言語成語，思維功能方能正常。誠如王清任之《醫(yī)林改錯》中“靈機記性在腦者，因飲食生氣血，長肌肉，精汁之清者，化而為髓，由骨上行人腦，名髓海”。又“兩耳通腦，所聽之聲歸于腦”、“兩目即腦汁所生，兩目系如線生于腦，所見之物歸于腦”、“鼻通于腦，所聞香臭歸于腦”。王氏從解剖生理學的角度，深入闡述了人之記憶、視、聽、嗅、言感官功能均與腦有密切關(guān)系，同時也從解剖學的角度佐證了“腦為髓之海”的理論，為后世醫(yī)家運用“填精補髓”“活血化瘀”合“化痰開竅”等方法治療腦病奠定了理論基礎(chǔ)。
陳祥林 認為諸臟虧損、精氣不足、腦髓不充為本，痰濁瘀血阻滯腦絡(luò)、腦神失用為標，屬本虛標實證，與心、腎、肝、脾臟腑密切相關(guān)。
多因久病精氣虧損，心神失養(yǎng)；或年邁肝腎不足，腦髓虧虛；或年老脾氣不足，水濕失運，蘊滯成痰；或肝氣郁結(jié)，氣機不利，氣滯血瘀；或氣虛氣滯，血行不暢，阻絡(luò)成瘀；或血不循經(jīng)，溢于脈外，血滯成瘀。
若痰瘀交結(jié)，阻滯腦絡(luò)，腦髓失養(yǎng)，腦神失用，遂生癡呆。病初實多虛少，病久虛多實少。
李鈺蘭等等認為血管性癡呆病位在腦，病機在臟腑氣血，屬本虛標實證。本虛為臟腑虧損，氣血不足，與心肝脾腎肺虧虛關(guān)系密切；標實為痰阻、血瘀、濁毒。血管性癡呆的病位雖然在心腦，與五臟虧虛關(guān)系密切。
宋漢秋等川認為血管性癡呆以腎虛為主，從而提出益腎疏肝，益智開竅的治則。以啟智開竅膠囊治療血管性癡呆42例，療效確切。戚傳運自擬烏黃益智湯為基本方，再根據(jù)病情隨證加減治療，取得較好的治療效果，各種評價量表評分均有明顯提高。
賈孟輝等以溫陽通陽、滋養(yǎng)腦絡(luò)為主，輔以益氣健腦通竅為法，選用肉桂、附子、拘祀子、石營蒲、香附、遠志、人參等為基本方，用治本病每獲良效。方中肉桂、附子溫陽通陽石菖蒲辛香通竅遠志健腦豁痰拘祀子益智健腦香附、人參益氣抗衰。全方共奏溫陽通陽、滋養(yǎng)腦絡(luò)、益智抗衰、延年強記之功。
徐新春等根據(jù)清代陳士鐸在《石室秘錄》中指出“痰勢最盛，呆病最深”，“治呆無奇法，治痰既治呆”。立足“心主神明”和“治痰既治呆”觀點，自擬清心化痰湯。方中遠志合石菖蒲為化痰開竅，恢復神機之要藥；黃連、蓮子心清心宣竅。諸藥合用，化痰開竅，清心安神，心腦并治，使?jié)崛ド衩鳎那迥X健，神機自復。
顏德馨等認為活血化瘀藥物能夠疏通臟腑血氣，使血液暢通，氣機升降有度，調(diào)節(jié)陰陽，平衡氣血，維持氣血對腦的濡養(yǎng)有重要的意義。
瘀血為血管性癡呆的重要環(huán)節(jié)，及時祛除瘀血是治療血管性癡呆的關(guān)鍵所在。早祛一份瘀血，便多留一份精髓。
對SVD認知功能障礙的治療主要是藥物干預，總體看來西醫(yī)現(xiàn)有的藥物對改善SVD認知功能障礙的臨床癥狀和提高生活質(zhì)量依然有限。因此發(fā)揮中醫(yī)藥特長，參與SVD認知功能障礙的預防和治療有著重要的價值。對SVD認知功能障礙的中醫(yī)證候的分析，有助于指導臨床辨證論治，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥診治的特色。
