苓桂術甘湯加味治療慢性心力衰竭30例臨床觀察
慢性心力衰竭(CHF)是指由于心臟泵血功能障礙，出現心排血量不足，組織的血液灌注減少，以及肺循環或體循環靜脈系統瘀血為特征的臨床病理、生理綜合征，是多數心臟病的最終歸宿。多反復發作且病情逐漸加重，治療難度大，致死率高。西醫治療雖取得了一定效果，但因不良反應明顯，復發率高，臨床應用受到很大限制。而中醫藥治療心衰具有副作用較少、療效持久等優點。我們在常規西醫治療基礎上，加服苓桂術甘湯加味治療本病30例，取得了很好的療效，現報道如下。
臨床資料
1.一般資料
本組60例患者，均選自2007年1月～2008年5月在本院心內科住院的慢性心力衰竭患者，中醫辨證為陽虛水飲內停者。采用隨機數字表將患者隨機分為治療組30例和對照組30例。治療組：男性10例，女性20例，年齡31—72歲；原發?。汗谛牟?span lang="EN-US">9例，高血壓心臟病8例，風濕性心臟病5例，慢性肺原性心臟病7例，擴張型心肌病1例；心功能2級12例，3級15例，4級3例。對照組：男性12例，女性18例，年齡35—73歲；心功能2級13例，3級13例，4級3例；原發?。汗谛牟?span lang="EN-US">9例，高血壓心臟病9例，風濕性心臟病4例，慢性肺原性心臟病7例，擴張型心肌病1例。入選時兩組年齡，病程，癥狀，體征，心功能分級，證型等經檢驗無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。
2.病例納入標準
病例選擇符合《中藥新藥臨床研究指導原則》慢性心力衰竭診斷標準，中醫辨證為陽虛水飲內停證。心功能分級參照紐約心臟學會(NYHA)心功能分級標準。
3.病例排出標準
①急性心肌梗死半個月內者；②急性左心衰者；③患糖尿病、甲狀腺功能亢進等內分泌疾病者；④尚未控制的嚴重心律失常者；⑤有嚴重的肝。腎功能異常；⑥合并心源性休克者；⑦未按規定服藥者。
治療及觀察方法
1.治療方法
兩組在給予臥床休息、限鹽等常規治療勘出上，對照組采用西醫常規治療，包括吸氧，強心，利尿，擴血管和支持對癥治療。治療組在西醫常規治療基礎上給予口服苓桂術甘湯加味以溫陽化飲，健脾利濕。藥物組成：茯苓30g、桂枝20g、白術20g、甘草15g。加減：氣虛者加黃芪30g，黨參30g；陰虛者加豬苓20g，麥門冬20g；下腳中甚者加炮附子15g，干姜15g；喘甚者加葶藶子20g；心中悸動者加煅龍骨20g；腹脹者加枳實20g；瘀血明顯者加桃仁20g。每日1劑，2周為1個療程。
2.觀察指標
根據CHF改善情況判斷臨床療效，觀察兩組治療前后癥狀、體征，記錄兩組的心功能情況、采用彩色B超檢查測定左室射血分數(LVEF)，比較治療前、后2周的LVEF值的變化。藥物安全性常規性檢查包括血常規、尿常規、便常規及肝、腎功能測定，同時觀察藥物的不良反應和耐受情況。
療效判定標準與治療結果
1.療效判定標準
參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定的療效判定標準，心功能分級標準：①臨床近期治愈：心功能糾正至l級，癥狀體征基本消失，各項檢查基本正常；②顯效：心功能提高2級以上而未達到1級，癥狀體征及各項檢查明顯改善；③有效：心功能提高1級，而未達到1級，癥狀體征及各項檢查有所改善；④無效：心功能無明顯變化或加重死亡。
2.兩組患者療效比較治療組和對照組治愈率分別為83.0％、50.0％，經統計學處理，尸<0.01，兩組治愈率比較，差異有顯著性意義，治療后兩組療效進行比較，治療組明顯優于對照組，結果見表l。
表l治療組與對照組療效比較
組別例數治愈顯效有效無效治愈率(％)
治療組 30254 lO83
對照組 301587050
3.兩組治療前后心功能變化比較兩組治療后左室射血分數(LVEF)比較經統計學處理，差異有顯著性意義(P<0.01)，結果見表2。
表2治療前、后兩組心功能變化比較(X±s)
左室功能治療組對照組
測定 治療前治療后治療前治療后
LVEF％ 35.2±10.O 57.1±8.036.1±9.046.5±9.6
4.不良反應
兩組肝、腎功能及血、尿、便常規檢查，治療前后比較未見明顯異常。
討論
本病應歸屬于中醫學“心悸”、“水腫”、“喘癥”等范疇，認為本證皆由心臟自病或它臟相因為病，病位在心，涉及它臟，其基本病機為本虛標實，本虛為中焦陽虛、心陽不振，標實則以痰飲為主。痰飲之生成，與人體五臟六腑皆有關，其中尤以脾最為相關，痰飲為陰邪，其生成停聚與陽氣的盛衰密切相關。心陽虛從脾論治是仲景學術思想的重要組成部分。心體陰而用陽，故心陽之強弱，根于心血之盈虧，亦取決于脾之盛衰。若脾胃虛弱，氣血乏源，宗氣失充，心失所養，其溫煦功能減弱，則可致心陽虛衰，同時還會產生諸多病理變化。故欲實心陽，當先調脾胃，可從根本上起到益心之功。脾陽不足，健運失常，不能正常運化輸布水液，就會導致水濕內停，凝聚為飲，飲邪上泛則心衰加重?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸疤幵谌?，濕淫所勝，民病飲積?！惫手我詼仃柣嫞∑⒗麧瘛！督饏T要略》中“夫痰飲者，當以溫藥和之”之法，方以苓桂術甘湯加味?！夺t宗金鑒·刪補名醫方論》趙良日：“《靈樞》謂心包絡之脈動則病胸脅支滿者，謂痰飲積于心包，其病則必若是也。目眩者，痰飲阻其胸中之陽，不能布精于上也。茯苓淡滲，逐飲出下竅，因利而去，故用以為君。桂枝通陽輸水走皮毛，從汗而解，故以為臣。白術燥濕，佐茯苓消痰以除支滿。甘草補中，佐桂枝建土以制水邪也?！睂嶒炞C明，茯苓有較強的利尿作用。白術益氣健脾，通利水道，有明顯而持久的利尿作用，并能促進電解質，特別是鈉的排出，桂枝溫通經脈，通陽化氣，具有較強的強心作用。現代藥理表明，苓桂術甘湯減輕CHF兔體重，改善一般狀況，減慢心率，可減輕充血水腫，降低心肌耗氧量，加強心肌收縮力，提高心臟功能。心鈉素(ANP)是心房肌細胞產生和分泌的一種激素，它具有明顯的擴張血管、利鈉、利尿和降低血壓、調節水電解質平衡的作用。研究表明，苓桂術甘湯能降低ANP水平，可能與該方利尿、減輕心臟容量負荷，減少ANP分泌有關，從內分泌角度上顯示了苓桂術甘湯是治療CHF較理想的中藥。本研究發現，在西醫治療基礎上，加服苓桂術甘湯，可明顯增加左室射血分數，增強心功能，改善患者臨床癥狀，提高患者生存質量。
