兒科護理病歷書寫與醫療糾紛關系的探析
【提要】 根據兒科的護理病歷書寫現狀結合(醫療事故處理條例>進行分析，護理人員病歷書寫欠規范，缺乏證據保全知識.提示通過規范護理病歷書寫，完善護理病歷管理，加強護理病歷質控，可望在醫療糾紛中變被動為主動，防范護理糾紛.
【關鍵詞】 護理病歷；醫療糾紛
《醫療事故處理條例>于
1 入院病人評估表
1.1 由護士通過交談、觀察、體查、查閱記錄及診斷報告后書寫，在人院24小時內完成，經護長或主管護1：審閱作必要的修改和補充并簽名.要求資料要可靠、記錄全面、準確、實事求是.
1.2 兒(新生兒)科應結合?？铺攸c有相應的人院評ff .
1.3 新生兒病區由于沒有陪人，接到新收患兒后應面對患兒作全身情況評估，發現有皮膚破損、功能異常、先天畸形等立即向醫生報告，并向家屬交代清楚，護士在入院評估表內記錄清楚.
2 護理記錄單
2.1 首次護理病程記錄寫患者入院第一天的情況，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及采取的護理措施寫上，同時要記錄入院宣教情況，并把健康宣教內容恰如其分的記錄其中.
2.2 護理記錄的內容還應包括病人及家屬對護理的需求，值班護士在觀察病情和執行護理措施中需要交待的有關內容，護理措施實施后醫師、病人、家屬對護理效果的反饋.
2.3 入院病人必須記錄一次，危重搶救每班記錄或隨時記錄，病情變化、手術或其他特殊治療、檢查、用藥或特殊的護理問題和措施及時記錄uj.
2.4 新生兒病區由于不設陪人，醫囑單上的所有治療護理項目均應在護理記錄上反映，或者設計?？谱o理表格記錄，例如喂奶、大小便，各種監護登記等，見表2.治療單和護囑單也應妥善保留一段時間，以備發生訴訟時留作法律的證據.
3 出院記錄
3 .1 簡要總結病人目前的情況，主要把采用護理手段使病人康復的效果作出評價，或寫明出院的原因，這樣護理記錄有始有終，才顯得完善.
3.2出院指導要一式二份(病人帶走一份)，針對病人同疾病、心理、治療護理情況、生活習慣，指導包括飲食、休息、用藥、復查及有關疾病的預防保健知識，盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能干篇一律或模式化.根據病種不同制定標準化的出院指導.
4 護理病歷在司法鑒定中的重要作用
4.1 醫療糾紛訴訟是一類特殊民事案件，一方是接受治療的病人，沒有醫學知識，處于被動地位，另一方是提供治療的醫院，具有一批接受過專門訓練的醫務人員，在醫療行為過程中處于主動地位，所以在醫療糾紛訴訟中行使醫療行為一方承擔舉證責任，要求醫院提供一份完整、真實的病歷，能夠反映治療當時原始情況的病歷，如果不能提供以上文件，必須說出理? .如果沒有合理性，醫院將面臨承擔舉證不能的責任 .
4.2 在病歷記載和有關醫療文件的書寫缺陷，常導致醫院在維護自身合法權益方面，在闡述合理開展診療行為方面不能自圓其說.從訴訟法的角度來說，舉征不能者，就有面臨敗訴的可能.
4.3 醫務人員應按照法律、法規、規章制度的內容操作有關項目，病歷記載符合法律規定和要求
5 護理文書質控。防范護理糾紛
5.1 強化護士病歷書寫法律意識教育，使她們懂法、、j：法，增強法律意識及自我保護能力，提高證據意識，時l可能發生的法律問題有高度的警覺性，在發生醫療糾紛的情況下，應立刻由醫患雙方封存病歷.
5.2 完善護理病歷書寫標準、質控標準，統一全院護理文書書寫規范，針對發現的新問題而無明確規定的情況，依據科學性、合理性、可行性的原則，結合臨床實際，由護理部統一制定書寫規范，加以完善補充.
5.3 制定質控細則，從法律的角度規范護理病歷書寫，遵照科學性、真實性、完整性、與醫療同步的原則，禁止漏記、錯記、涂改、刪涂、丟失、主觀臆造、隨意篡改，記錄可靠、及時、病情描述準確、簡要、重點突出、層次分明，體溫單項目填寫齊全，醫囑執行正確、時間準確并簽全各.
5.4 健全質控組織，建立三級護理文書質控組織，即科內質控小組嚴把書寫關，護長狠抓出科關，病案室把好全院入檔終末質量關，查漏補缺.在質控方法上逐步形成自控、互控、科控、護理部環節監控和病案室終末質控的五級質控.
6 小結
護理病歷書寫與病人病情發展、恢復息啟、相關，同時反映了護理人員的文化素養、思維方法、知識范圍和工作能力，護理記錄是永久性記錄，無論以哪一種護理記錄形式書寫，護理病歷書寫應遵循以下原則和要求：真實、客觀、準確、及時、完整、文字工整、字跡清晰、語句通順、不得采用刮、粘、涂、待方法掩蓋或去除原來的字跡，否則護理病歷就會失去證明能力.
