論20世紀(jì)中醫(yī)外感熱病臨床學(xué)術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展
秦伯未的14種退熱法
外感熱病皆以發(fā)熱為主證，這里應(yīng)包括可測(cè)量的發(fā)熱和病人、醫(yī)生所感觸的發(fā)熱。因此，退熱往往是外感熱病辨證治療的主要目的。因此，秦伯未先生50年代即在深入研究傷寒、溫病學(xué)說及歷代名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出了中醫(yī)退熱14法，理法系統(tǒng)而嚴(yán)謹(jǐn)，選方周到而實(shí)用，論述中肯而精到，可說至今尚無出其右者。雖然其中的舒郁、祛瘀、消導(dǎo)、滋補(bǔ)諸退熱法主要屬于內(nèi)傷發(fā)熱的治法范疇，但患外感發(fā)熱的病例及其病程發(fā)展的某階段中，常可遇見氣血郁結(jié)、食飲阻滯等兼夾證及陰陽(yáng)氣血虧損證，仍具有一定的臨床指導(dǎo)意義和實(shí)用價(jià)值，故一并摘要如下，企與同仁共饗。
發(fā)汗退熱法
發(fā)汗退熱適用于外感發(fā)熱，在臨床上最為常用。一般分辛溫發(fā)汗和辛涼發(fā)汗兩類，前者適用于感受風(fēng)寒，后者適用于感受風(fēng)溫，兩者包括傷風(fēng)感冒及傷寒、溫病初期證候。辛溫發(fā)汗劑如麻黃湯、香蘇飲；辛涼發(fā)汗劑如銀翹散、桑菊飲。外邪中還有濕邪、暑邪和秋燥之氣，也能引起發(fā)熱。濕邪發(fā)熱，可用神術(shù)散；暑邪發(fā)熱，可用加味香薷飲；秋燥發(fā)熱，可用桑杏湯，均不離辛溫和辛涼兩大法。另外，還有其他溫?zé)嵝再|(zhì)的外邪所致的諸如痄腮、乳蛾、赤眼、牙痛等，治療時(shí)由于發(fā)病的部位和證狀之特殊，可分別選用柴胡葛根湯、甘桔射干湯、洗汗散和瀉黃散等。
調(diào)和營(yíng)衛(wèi)退熱法
調(diào)和營(yíng)衛(wèi)是《傷寒論》治療傷風(fēng)發(fā)熱的一種方法。調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的目的實(shí)際上也是在于解表，旨在增強(qiáng)本身機(jī)能來祛邪外出，宜于體弱邪輕的患者，一般用桂枝湯。該原方桂枝和白芍的分量相等，服藥后須喝熱粥和蓋被安臥，助其發(fā)汗。而對(duì)偏向陽(yáng)氣虛弱，平時(shí)畏冷，疲勞后微有低熱的患者，依據(jù)“勞者溫之”的治則，常用桂枝湯酌減桂枝用量，加入黨參或黃芪或當(dāng)歸之類，效果良好。
清氣退熱法
外感發(fā)熱，病邪傳里人肺，為身熱持續(xù)，不惡寒，進(jìn)一步到胃，為反惡熱，午后熱勢(shì)增高，均伴口渴引飲，舌苔薄黃，脈象滑數(shù)，或脈轉(zhuǎn)洪大。此時(shí)，既不能再用汗法，亦不可早用養(yǎng)陰。在肺用銀翹散去豆豉、荊芥加石膏；在胃用白虎湯。這方法主要是采用微辛甘寒的藥物，一方面保持津液，一方面使熱邪仍從肌表緩解透泄。若里熱出現(xiàn)心煩、錯(cuò)語(yǔ)等證，即不是甘寒所能勝任，便用黃連解毒湯等苦寒劑。甘寒和苦寒的性質(zhì)、作用不同：前者能使邪從汗解，后者則使邪從下泄；前者主清肺胃之熱，后者則瀉三焦之火。并且甘寒能生津，苦寒反從燥化而傷液，故發(fā)熱初期，不宜早用芩、連。
通便退熱法
傷寒和溫病邪傳中焦，胃中熱盛，勢(shì)必消耗津液，影響及腸，大便秘結(jié)。此時(shí)非但發(fā)熱不退，而且熱勢(shì)蒸蒸，有增無減，日晡更劇，嚴(yán)重的出現(xiàn)煩躁不寧，神昏譫語(yǔ)，舌苔黃膩而糙，或生芒刺。治宜下法通便，譬如釜底抽薪，水自不沸。一般均以大承氣湯為主方。但大承氣證備具燥、實(shí)、堅(jiān)、滿現(xiàn)象，病情極為危殆，并且體實(shí)者才能使用?！稖夭l辨》訂立增液湯，寓瀉于補(bǔ)，用于陰分大虛不能用承氣湯的時(shí)候；同時(shí)依據(jù)病情，列出了承氣湯和增液湯的加減應(yīng)用，如承氣合小陷胸湯、增液承氣湯、護(hù)胃承氣湯、牛黃承氣湯和新加黃龍湯等。我在臨床上最賞用涼膈散，因其具有清熱和通便雙重作用，對(duì)一般比較嚴(yán)重的發(fā)熱兼便秘患者，有相當(dāng)療效。前人有“傷寒下不嫌遲，溫病下不嫌早”之說，事實(shí)上邪人中焦以后，都能化熱促使便秘，因便秘而熱勢(shì)更盛，即都以通便為主要治法，正不必焦頭爛額，延為上賓也。
催吐退熱法
發(fā)熱證心中懊儂，或曾經(jīng)下后身熱不退，心下結(jié)聚作痛，張仲景曾用梔子豉湯催吐。嘗治一患者，發(fā)熱五日不解，初起自服銀翹解毒片，繼增胸悶泛漾，改用湯藥并加入黃連、枳實(shí)等，亦無效。診其脈滑數(shù)，舌苔黃膩板滯，身熱不甚高，口不渴，大便秘結(jié)。經(jīng)考慮后，認(rèn)為痰滯內(nèi)阻，復(fù)感外邪，遂使?jié)彡幉唤?，不同于表邪化熱人里。既有泛漾欲吐，可因其?shì)而誘導(dǎo)之，即以梔子豉湯加厚樸、橘紅化痰通滯，桔梗、枳殼調(diào)暢胸中氣機(jī)。服頭煎后，覺胃中松動(dòng)，隨即吐出痰涎宿食；再進(jìn)二煎，得大便，身熱亦退。
和解退熱法
發(fā)熱證中有忽寒忽熱，一天內(nèi)可以數(shù)次發(fā)作，稱為“寒熱往來”。系外邪由表傳里，界于半表半里的少陽(yáng)經(jīng)，故《傷寒論》稱為“少陽(yáng)病”。寒熱往來為少陽(yáng)病的特征，同時(shí)伴見胸脅痞滿，心煩嘔惡，口苦咽干，目眩耳聾等證，采用和解法主以小柴胡湯。所謂和解，是和其里而解其表，和其里不使邪再內(nèi)犯，解其表仍使邪從外出，含有安內(nèi)攘外之義，目的還在祛邪。所以小柴胡湯用柴胡、黃芩清熱透邪，又用人參、甘草和中，佐以半夏、姜、棗止嘔而和營(yíng)衛(wèi)。此方法不僅用于外感發(fā)熱，內(nèi)傷雜證出現(xiàn)不規(guī)則的寒熱往來也能加減應(yīng)用。再如藿香正氣散治外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕食，呈現(xiàn)寒熱、頭痛、嘔惡、胸隔滿悶等證，其藥物配伍組方亦仿此，均說明了凡是具有安內(nèi)之力及攘外之能的，都屬于和解的范圍。
表里雙解退熱法
發(fā)熱時(shí)表里證具見，或傳變后表證未除，又見里證，則宜疏表清里或汗下同用，稱做表里雙解法。例如三黃石膏湯治表里、上下均熱，脈象洪數(shù)，用麻黃、豆豉解表熱，石膏、山梔、黃連、黃芩、黃柏清內(nèi)部上下中三焦之熱。再如涼膈散，用薄荷、山梔、連翹、黃芩疏表清熱，又用硝、黃攻下，都是表里雙解的代表方劑。比較復(fù)雜的如劉河間的防風(fēng)通圣散，治療寒熱，目赤，鼻塞，口苦口干，咳嗽，咽喉不利，便秘溲赤等證，用麻、防、荊、薄、桔梗宣肺散風(fēng)；芩、梔、翹、膏、滑石清里熱；硝、黃瀉實(shí)通便；又因饑飽勞役，氣血怫郁，加入歸、芍、芎、術(shù)、甘草等調(diào)肝健脾。此方用藥較多，但總以祛除表里之邪為目的。和解法重在正邪，表里雙解法則重在祛除表里之邪。
清化退熱法
清化退熱法用于濕熱證，濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，兩者一經(jīng)結(jié)合，即不易分解。濕熱發(fā)熱的特征是，身熱上午較低，午后增加，兩足不溫，伴見頭痛、自汗、心煩等熱證，及胸悶、惡心、舌膩等濕證，又有口干不欲飲，飲亦不多，且喜熱湯等矛盾現(xiàn)象，嚴(yán)重的出現(xiàn)神昏，時(shí)清時(shí)昧，不同于純熱證的狂躁不安。因此，治療濕溫必須清熱化濕兼顧，并考慮溫邪偏勝或濕邪偏勝，斟酌輕重而用藥，同時(shí)結(jié)合宣透、舒郁、淡滲、緩瀉等方法，來分解病勢(shì)。常用方如三仁湯、甘露消毒丹、杏仁滑石散、黃芩滑石湯、薏苡竹葉散等，即使到神昏階段，用神犀丹而不用紫雪、至寶，也是取其清熱安神之中兼有化濁開竅作用。大凡濕熱證清熱不難，化濕較難；如果不先化濕，很難使熱清解。為此，對(duì)一般的濕熱證，我主張?jiān)谇寤闹蝿t上側(cè)重化濕，也應(yīng)結(jié)合宣透，用藿樸夏苓湯為主，參考其他成方。因?yàn)楸痉降闹饕M成是苦溫芳化，佐以淡滲，分解表里之濕，在這基礎(chǔ)上加入清宣之品，使?jié)袢ザ鵁釤o所依，自然易解。重復(fù)強(qiáng)調(diào)，濕熱證以清化為主，在發(fā)熱證上不能單靠清化，尤其初起多挾表邪，應(yīng)兼宣透疏解。薛生白《濕熱病篇》里指出：“濕熱證惡寒發(fā)熱，身重，關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解，宜滑石、大豆卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香、荷葉、通草、桔梗等味。不惡寒者去蒼術(shù)皮。”又說：“濕熱證初起發(fā)熱，汗出胸悶，口渴舌白，濕伏中焦，宜藿香、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、菖蒲、佩蘭、六一散?！背浞终f明了清化是一種病因療法，使用清化來退熱，必須結(jié)合具體癥狀。假如濕去熱留，或濕熱蘊(yùn)結(jié)腸胃，或化熱而傷陰耗血，治法當(dāng)宜權(quán)變了。
清營(yíng)解毒退熱法
溫邪或溫毒或傷寒化熱傳人營(yíng)分發(fā)熱，須用清營(yíng)解毒。如何辨別邪人營(yíng)分?最明顯的為舌尖紅，漸至舌質(zhì)俱絳，伴見心煩、神昏、出血和斑疹等。常用方如清營(yíng)湯、清宮湯，主治藥如生地、玄參、麥冬、赤芍、丹皮、丹參，結(jié)合黃連、連翹、銀花、竹葉之類。吐血、衄血嚴(yán)重者用犀角地黃湯，神昏譫語(yǔ)者用紫雪丹、牛黃清心丸等。發(fā)斑發(fā)疹亦由熱人營(yíng)分引起，身熱不解，肌膚出現(xiàn)紅點(diǎn)紅斑，一般用銀翹散去豆豉、荊芥加生地、丹皮及化斑湯，嚴(yán)重的亦用犀角地黃湯。小兒麻疹多用竹葉柳蒡湯加減。大頭瘟證宜普濟(jì)消毒飲。但要指出，邪傳人營(yíng)分，亦可望其轉(zhuǎn)入氣分，故不宜一派涼血清血，免使愈陷愈深。故化斑湯即在甘寒清胃劑內(nèi)加入血分藥，竹葉柳蒡湯亦從辛涼解表劑內(nèi)加入清泄血熱之品。
舒郁退熱法
郁證發(fā)熱，其病因以七情為主，在內(nèi)臟以肝膽兩經(jīng)為多。癥狀是午后低熱，或忽寒忽熱，或心情不舒暢即覺渾身轟熱，伴見急躁、惱怒、頭脹、耳鳴，睡眠多夢(mèng)易醒，婦女月經(jīng)不調(diào)等證?！秲?nèi)經(jīng)》云：“木郁則達(dá)之”，治宜疏暢肝氣而散郁熱，用化肝煎加減。因肝病影響脾胃者，可用丹梔逍遙散。久患郁證出現(xiàn)發(fā)熱而暗耗氣血，則既不宜苦寒瀉火，亦不宜滋陰峻補(bǔ)，當(dāng)用微苦泄熱，微辛理氣，涼潤(rùn)以滋燥，宣通以散郁。葉天士醫(yī)案里說：”五志過極皆火，但非六氣外來，芩、連之屬不能制伏，固當(dāng)柔緩以濡之，合乎肝為剛臟，濟(jì)之以柔，亦和法也?！币蚨麑?duì)郁熱之證，常用生地、天冬、白芍、阿膠、女貞子、丹皮、郁金、薄荷梗、鉤藤、夏枯草、橘紅之類。后來費(fèi)伯雄有解郁合歡湯，用合歡花、郁金、當(dāng)歸、白芍、丹參、柴胡、薄荷、山梔、沉香、柏子仁、橘餅，治所欲不遂，郁極生火，身熱而躁，心煩意亂，系偏重于心肝兩經(jīng)。
祛瘀退熱法
發(fā)熱出現(xiàn)狂證而不是熱人心包，兼見小腹急結(jié)，小便自利的，《傷寒論》稱為“蓄血”，用桃仁承氣湯。又婦女患少陽(yáng)證寒熱往來，適值月經(jīng)來潮或經(jīng)行方凈，忽然譫語(yǔ)，脅部和臍腹部疼痛，稱為“熱人血室”，陶節(jié)庵以小柴胡湯加減，用柴胡、黃芩、半夏、生地、丹皮、桃仁、山楂、甘草。這些伴有瘀血的發(fā)熱，不是單純的退熱藥所能收效，必須結(jié)合祛瘀。嘗治數(shù)例新產(chǎn)發(fā)熱患者，用過多種退熱藥無效，診為瘀血未凈，用失笑散加味，隨下血塊甚多而熱退神清。在理氣和祛瘀的指導(dǎo)下來退熱，不僅屬于蓄血一類，凡是氣血阻滯如外科腫瘍引起的發(fā)熱，亦慣用和營(yíng)消散，不以清熱為主治。
消導(dǎo)退熱法
消導(dǎo)退熱法用于腸胃病，因飲食不節(jié)引起嘔吐或泄瀉，同時(shí)身熱隨起，用保和丸消運(yùn)食滯，熱自低降。如痢疾發(fā)熱，多因腸有積滯，用枳實(shí)導(dǎo)滯丸瀉下，熱亦隨解。如果不兼外邪，均不用清疏退熱。倘然久瀉久痢不止，不因外感而續(xù)增發(fā)熱，多數(shù)由于傷陰所致，不僅無須疏散，而且禁用消導(dǎo)，嘗取阿膠連梅湯加減，用阿膠、黃連、烏梅、白芍、扁豆、葛根、甘草，效果良好。小兒疳積證，形體日瘦，面色不華，肚腹脹滿，最后亦起潮熱，仿肥兒丸標(biāo)本兼顧。但小兒疳積至潮熱，多數(shù)由于營(yíng)養(yǎng)不良，嘗治數(shù)例，均用生地、麥冬、石斛、花粉、山藥、玉竹、鱉甲、地骨皮等甘涼滋養(yǎng)，并囑給予適當(dāng)食物，切勿過于禁止。疳積初起應(yīng)予消導(dǎo)，然亦不可克伐太過；如果發(fā)現(xiàn)潮熱，已入勞損之門，必須清養(yǎng)。很明顯，錢仲陽(yáng)曾說：“小兒諸疳，皆因病后脾胃虧損，或用藥過傷，不能傳化乳食，內(nèi)亡津液，虛火妄動(dòng)。”說明疳積的形成，根本上由于脾胃薄弱，因脾胃薄弱而營(yíng)養(yǎng)缺乏，因虛火內(nèi)動(dòng)而肌膚灼熱，非但不可再消導(dǎo)，也不能用苦寒。
截瘧退熱法
瘧疾發(fā)熱，有一日一發(fā)，或間日一發(fā)，或三日一發(fā)，均有規(guī)律。發(fā)作時(shí)先有寒戰(zhàn)，然后壯熱，伴見頭痛、口渴，最后汗出熱退。一般用常山飲和七寶飲，療效很好。臨床以先熱后寒、寒多熱少和但熱不寒而分稱風(fēng)瘧、寒瘧、和癉瘧。故一般截瘧用常山、草果、檳榔等藥，類瘧多按證治療，有用桂枝湯、白虎湯加味的。治療瘧疾以達(dá)邪為主，同時(shí)亦應(yīng)注意正氣的強(qiáng)弱。瘧疾的反復(fù)發(fā)作，有似寒熱往來，故一般亦在和解的原則上用小柴胡湯加減，如清脾飲、柴樸湯和桂枝黃芩湯，均用了柴胡、黃芩、半夏、甘草等小柴胡湯的藥物。瘧疾最易損傷氣血，或因勞累復(fù)發(fā)。因勞復(fù)發(fā)的稱為“勞瘧”，多由病久致虛，不可再用達(dá)邪，宜黨參、當(dāng)歸、首烏、鱉甲、煨姜、紅棗等，仿何人飲法補(bǔ)養(yǎng)氣血。
滋補(bǔ)退熱法
內(nèi)傷虛證發(fā)熱可分三類，即陰虛、陽(yáng)虛和血虛。陰虛發(fā)熱多在下午，自覺熱自肌骨之間蒸發(fā)而出，五心煩灼，盜汗，形體消瘦，脈象沉細(xì)而數(shù)，常用方如清骨散。這種發(fā)熱，主要由于肝腎陰虛，因而肝膽之火偏旺，故清骨散用鱉甲滋陰，地骨皮、知母、黃連除陰分之熱而平于內(nèi)，柴胡、青蒿清肝膽而散火于表，成為退陰虛發(fā)熱的一般法則。此外，如常用于肺勞發(fā)熱的秦艽扶羸湯，風(fēng)勞發(fā)熱的秦艽鱉甲湯，基本上不離這范圍。陽(yáng)虛發(fā)熱多在子午之分，即下半夜和上午為常見，伴有形寒惡風(fēng)，神疲懶言，飲食少味，脈大無力等證。治宜甘溫退熱，用補(bǔ)中益氣湯。血虛發(fā)熱和陰虛發(fā)熱相似，亦以下午為多，其特征為小有煩勞即能引起低熱，輕者但覺頭面轟熱，手足心煩熱出汗，體力疲乏異常。治宜調(diào)養(yǎng)
肝經(jīng)為主，結(jié)合心脾兩經(jīng)，嚴(yán)重的亦當(dāng)滋腎，用補(bǔ)肝湯加地骨皮，左歸丸、歸芍地黃湯等均可加減引用。
以上僅列舉了幾位著名醫(yī)家有關(guān)外感熱病的臨床學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，20世紀(jì)對(duì)中醫(yī)外感熱病學(xué)術(shù)的創(chuàng)新發(fā)展有所建樹的醫(yī)家還很多，如對(duì)古今中西醫(yī)有關(guān)熱病學(xué)都做過深入研究，并撰寫了著名的溫病學(xué)專著《中西溫?zé)岽狻返膮侨鸶?；北京溫病大家，特別對(duì)濕溫病的辨治頗有心得特色的汪逢春等等，因限于篇幅，容待日后再述。
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