剖宮產術后再次妊娠分娩方式探討及護理
摘要：[目的]探討剖宮產后再次妊娠合理分娩方式的選擇，進一步提高產科質量。[方法]對132例剖宮產后再次妊娠分娩孕婦的分娩方式資料進行回顧性總結分析。[結果]132例中選擇陰道試產74例，成功率74.32%。陰道分娩組與再次剖宮產組對新生兒影匕較差異無統計學意義(P>0.05)，而產婦產褥感染等指標比較，再次剖宮產組均較陰道分娩組高，差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]針對剖宮產術后再次妊娠分娩，要對產婦具體情況進行綜合分析，合理選擇分娩方式。在能夠很好地排除陰道分娩禁忌證的情況下，應給予試產機會。
關鍵詞：剖宮產術；再次妊娠；分娩
近年來，世界各地剖宮產率有逐年上升的趨勢，國內報道有的醫院剖宮產率達到6O.14%。再次剖宮產率也隨之增高，剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇已成為產科工作者關注的話題_2]?，F對我院近3年132例剖宮產術后妊娠再分娩的臨床資料進行回顧性分析，以探討再次妊娠的合理分娩方式的選擇?，F報道如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
我院2007年1月-2OO9年12月年收治的剖宮產后再次妊娠孕婦132例。孕婦年齡25歲-40歲，平均32.3歲；孕周31周-42周，平均37.2周；再次妊娠距前次剖宮產時間1年-9年，平均3.57年。前次剖宮產術式：子宮下段剖宮產1O8例，子宮體剖宮產7例，術式不詳17例，術后無感染史。前次剖宮產指證：胎兒窘迫39例，產程停滯26例，巨大胎兒16例，臀位18例，前置胎盤11例，胎盤早剝4例，妊娠高血壓9例，骨盆狹窄畸形3例，妊娠合并內科疾病2例，先兆子宮破裂4例。
1.2陰道試產指證剖宮產后再次妊娠陰道試產的條件及適應證。前次剖宮產術式為子宮下段切口，術中無切口撕裂且術后切口愈合好、無感染。前次剖宮產距此次妊娠時間2年以上。
前次剖宮產指證不復存在，又未出現新的剖宮產指證。此次妊娠具備陰道分娩條件，無相對頭盆不稱。病人愿意接受試產并了解試產陰道分娩和再次剖宮產的利弊。有較好的醫療監護設備，具備隨時手術、輸血及搶救條件。試產的禁忌證：①前次剖宮產指證依然存在。②前次剖宮產為古典式“T”型子宮切口或子宮下段切口愈合不良或術后感染。③此次妊娠距前次剖宮產不足2年(相對禁忌)。④有2次及以上剖宮產史。⑤有嚴重內科合并癥及產科并發癥。⑥多胎妊娠或臀位。⑦病人拒絕陰道試產。⑧不具備搶救急癥病人的條件。
1.3方法
陰道分娩組試產過程中專人負責，密切觀察產程進展，一旦出現胎兒窘迫、頭盆不稱或先兆子宮破裂及時改行剖宮產。無陰道試產指證或不同意試產者均進行再次剖宮產。根據最終的分娩方式比較對新生兒及產婦的影響進行分析。
1.4統計學方法
采用SPPS11.0進行統計分析。
2.結果
74例陰道試產中，55例試產成功，成功率74.32%，其中產鉗助產3例，臀位牽引術2例。陰道試產改行剖宮產術的19例中，9例宮縮乏力，1例出現先兆子宮破裂，6例出現胎兒窘迫，3例放棄試產，最終行剖宮產術77例。
陰道分娩組與再次剖宮產組于新生兒窒息、新生兒感染、新生兒顱內出血比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組均無新生兒死亡，見表1。再次剖宮產的產后出血、產褥感染、子宮切除及平均住院時間均明顯高于陰道分娩組，二者比較有統計學差異(P％0.05)，見表2。表明就產婦而言，陰道分娩較剖宮產有更高的安全性。
3.護理
3.1心理護理
由于受前次剖宮產的影響，產婦的心理存在不同程度的障礙，主要表現為怕痛、擔心嬰兒安全。我們應合理地講解有關試產的可行性及迫不得已下改行剖宮產的安全性，多為產婦講一些輕松的話題，轉移其注意力。
3.2術后問題的護理
對試產失敗再次剖宮產者，多觀察產婦疼痛程度，有無寒戰、低血壓及發熱的情況。切口疼痛一般遵醫囑注射止痛藥物，約54.O5%的產婦產生不同程度的寒戰，應與輸液反應的發熱反應進行區別，一般單純的寒戰不伴有任何的陽性體征，而發熱反應則常伴有胸悶、呼吸、脈搏增快、口周發紺、體溫驟增等。對于術后低血壓者，護理人員應詳細了解術中出現情況及術前血壓，特別注意切口有無滲血，陰道流血的色、量及性質，警惕內出血。術后3d體溫高于
4.討論
近年來，由于多種因素影響，剖宮產指證逐漸放寬，世界各地剖宮產率均有上升趨勢，圍生兒死亡率卻沒有降低，相反，由剖宮產術帶來的母嬰并發癥幾率卻有所增長，可見剖宮產術對母嬰并不是絕對安全的分娩方式。剖宮產后再次妊娠如何選擇分娩方式，一直存在爭議。我院對剖宮產術后再次妊娠分娩進行了選擇性陰道試產，分析顯示，在產后出血量、產褥感染等指標上，再次剖宮產組均高于陰道分娩組。說明在掌握好陰道試產指證，具備相應措施的情況下，陰道試產是更好的選擇。據文獻報道，我國剖宮產后再次妊娠陰道分娩的成功率為35.92%，我院對剖宮產術后再次妊娠分娩陰道試產的成功率為74.32%。
選擇陰道試產前要仔細查問前次剖宮產原因，確定前次剖宮產指證不復存在；明確本次妊娠產前檢查有無胎位異常、妊娠合并癥等，確定本次妊娠無新的剖宮產指證；檢查骨盆情況、胎兒大小等，做好改行剖宮產的準備；試產過程中嚴密觀察，發現狀況及時改行剖宮產，這樣發生母嬰并發征的幾率會大大降低。
總之，本組病例充分說明，剖宮產后再次妊娠分娩選擇陰道試產切實可行，產科醫務人員應摒棄傳統觀念，在排除陰道分娩的禁忌證后，給予陰道試產機會，降低產科并發癥的發生幾率，進一步提高產科質量。
