尼莫地平救治重型顱腦損傷的臨床護理進展
重型顱腦損傷在顱腦外傷中并非少見，病情兇險，病死率及致死率高。腦損傷神經細胞鈣通道變化的研究是當前神經外科領域前沿課題。有實驗研究論證腦損傷后腦皮質神經細胞鈣通道變化與腦水腫發生有密切關系，而應用鈣通道阻斷劑尼莫地平是救治重型顱腦損傷的新途徑，療效顯著[1]。本文簡要綜述其基礎理論研究及臨床應用的護理要點。
1.基礎理論、臨床應用研究與作用機制
腦損傷時神經細胞鈣超載是造成腦水腫、腦繼發性損害的關鍵因素之一。近年來已有一些研究表明諸多的生物化學因素，如脂質過氧化反應，前列環素與血栓素，某些神經肽類、神經遞質等參與了腦損傷后神經細胞的繼發性損害過程[2-4]，但是這些改變都是一過性或是遲發性損害反應。新近的研究提示神經細胞鈣通道變化可能是引起腦繼發性損害的重要環節[2，4]。易聲禹[1]等通過大鼠的腦挫裂傷腦水腫模型，采用熒光探針Fura-2/AM法檢測了腦損傷后不同時間腦皮質神經細胞突觸體胞漿中游離鈣濃度變化，發現腦挫傷后僅30分鐘神經細胞已存在嚴重的鈣超載，胞漿游離鈣濃度升高，傷后6～72小時，神經細胞持續處于嚴重鈣離子超負荷狀態。初次論證了神經細胞鈣通道開放是導致腦水腫加劇腦繼發性損害的關鍵性因素之一[2]，并明確了腦挫傷后早期即存在細胞毒性腦水腫，且與血管源性腦水腫同步發生和發展。實驗治療研究表明，應用鈣通道阻斷劑尼莫地平可顯著減輕神經細胞鈣超載及腦水腫等繼發性損害。
尼莫地平(nimodipine，NMD)為最新一代二氫吡啶類鈣通道阻斷劑，實驗研究表明，尼莫地平的藥理作用主要是阻斷細胞膜上的鈣離子通道，減少細胞外鈣進入細胞內，同時還有直接刺激神經細胞Ca2+-ATP酶，使其活性增高，一方面促進胞漿內鈣的排除，另一方面，增強線粒體，內質網等鈣庫的攝取和儲存鈣的作用，從而減少由Ca2+所促發的一系列生化連鎖反應，可以防止或解除腦血管痙攣，有利于腦皮質血供，從而防止或減輕腦細胞代謝異常。鈣拮抗劑通過抑制花生四烯酸對血小板的作用，從而對血液流變學有所改善。尼莫地平脂溶性較大，易透過血腦屏障對腦血管平滑肌選擇性作用較強，對痙攣性收縮的腦血管作用尤為明顯，同時可以拮抗5-羥色胺、兒茶酚胺、組織胺及血栓素所引起的血管痙攣[7]。
2.給藥方法
尼莫地平注射液的規格為10mg/50ml。朱建芳等先用50ml注射器抽取尼莫地平注射液，注入尼莫地平專用微泵，通過三通管與常用的液體(5%葡萄糖注射液、生理鹽水、20%甘露醇等)，經周圍靜脈留置針同時輸入體內，針筒要求避光，調節速度為5ml/h。謝素容[9]等采用尼莫地平10mg直接加入等滲鹽水500ml避免緩慢靜滴
3.臨床護理
3.1心理護理
靜脈點滴尼莫地平要求滴速慢，需連續維持5～6小時。患者長時間臥床難免產生焦慮、煩躁等情緒。
因此護士在用藥前應做好宣教工作，耐心解釋用藥目的、方法，使用時可能出現的不適感等，特別強調此藥物需要緩慢靜滴的重要性，取得患者的理解和配合。同時加強巡視，及時解決患者的生活需要，使患者安心治療。
3.2輸液管的選擇及改進：由于尼莫地平易被聚氯乙烯(PVC)吸收，所以在輸液時必須選用專門配用的聚乙烯(PE)輸液管。NMD在靜滴時需避光，可采用專配的PE避光輸液管，但該PE避光輸液管需每日更換，價格較貴，會增加患者的經濟負擔。謝素容[9]等采用專配的不避光的PE輸液管，自制避光布，外層為黑色，內層為紅色，制成管子形狀，管子頂部用松緊帶束住，直徑可容納整個500ml液體瓶，管子中部(即輸液管長度)直徑約
3.3嚴密觀察不良反應及護理
為最嚴重的不良反應。尼莫地平對鈣通道的拮抗作用是去極化相依賴性的，當調制電位為-40mv時，尼莫地平可持久地阻滯鈣內流，靜滴治療時，有一定的心血管不良反應[10]。王桂紅[10]等對30例應用尼莫地平靜滴治療急性腦梗死的患者進行觀察，發現首次單劑量靜滴時90%(27/30)血壓下降(以收縮壓下降明顯)，連續靜滴時與入院時比較，第三天血壓明顯下降(P<0.01)，以后保持相對穩定，治療前血壓正常的患者5%出現血壓下降，第14天心率減慢(P<0.05)，2例患者出現心律失常。孫紅斌[11]等在對104例急性腦梗塞的靜滴治療時，因靜滴過快，發生低血壓休克3例(2.9%)。因此，醫護人員不容忽視尼莫地平對血壓、心率等影響，在用藥中應監控血壓及心電圖變化，特別是治療前基礎血壓偏低的患者，用藥前需測量患者的血壓、心率，用藥過程中應每小時測量1次。注意調節滴速，10mg尼莫地平靜滴不少于5小時(相當于每分鐘不超過4滴)。首次應用開始的2小時可按每小時0.5mg給藥(相當于2.5ml尼莫地平注射液/h)，如患者耐受良好，血壓無明顯下降時，2小時后劑量可增至每小時1mg尼莫地平(相當于5ml尼莫地平注射液/h)。避免與其他鈣拮抗劑聯合用藥。當患者出現血壓下降時可減慢滴速或根據血壓情況適當減量，必要時考慮中斷治療。
發生率為21.5%，主要與尼莫地平輕微擴張外周血管及溶媒為酒精有關。護士需耐心做好解釋工作，適當減慢滴速后癥狀自行緩解。對酒精過敏者禁用NMD3
3.3胃腸道反應
尼莫地平對消化系統的不良反應發生率為3.9%，主要表現為惡心、嘔吐及食欲不振等。
靜脈炎的發生與用藥的濃度及滴速有明顯的相關性，發生率為2.9%。NMD的給藥途徑為靜脈點滴，且濃度對血管刺激性性大，一般以10天為1個療程，因此應正確選擇靜脈，避免在同一條靜脈內短時間多處穿刺。輸液過程中應經常巡視，觀察局部有無紅腫、靜脈炎的發生。
躁動者必要時用約束帶固定肢體。朱建芳等為21例SAH患者采用美國BD公司生產的周圍靜脈留置針靜滴NMD，改善了由于輸液時間長給患者帶來的不適，同時減少了局部的滲出、腫脹的發生。一旦發現局部沿靜脈走向發紅疼痛時，應立即更換血管，局部用25%硫酸鎂濕敷或喜療妥軟膏外涂。
3.4加強重型顱腦損傷病情觀察
護士在觀察NMD不良反應的同時，需加強對疾病本身癥狀和生命體征的觀察，如神志、瞳孔、意識、頭痛、噴射性嘔吐、肢體活動等，如有異常，應及時報告醫生并做好搶救工作。同時注意SAH本身癥狀與藥物不良反應的鑒別。
4.小結
尼莫地平在臨床用于重型顱腦損傷引起的腦損害、腦水腫及腦血管痙攣療效明顯，護理重點在于正確地使用NMD，減少各種不良反應的發生。同時，做好病人的心理護理是有效、穩妥地使用NMD的重要保證。
