創三型辨證 治糖尿頑疾
林蘭，女，中國中醫科學院首席研究員、主任醫師、博士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼。曾任國家中醫藥管理局糖尿病專病醫療中心主任、內分泌學科帶頭人、學術帶頭人；中國中西醫結合學會糖尿病及內分泌代謝病專業委員會主任委員；中國中醫科學院學位委員會委員、學術委員會委員；中華中醫藥學會甲狀腺疾病專業委員會副主任委員。她提出的“糖尿病三型辨證及診療方案”于2003年被國家中醫藥管理局列為十大科技成果推廣項目之一，研制的“降糖甲片”，為國內第一個防治糖尿病的中藥新藥；1986年獲原衛生部中醫藥重大科技成果乙級獎，目前為國家中藥保護產品，進入國家醫保目錄。
中國中醫科學院廣安門醫院主任醫師林蘭是我國著名的中醫藥學家，從醫50余年來善于繼承，勇于創新，在運用中醫、中西醫結合方法診治內分泌疾病方面取得了豐碩成果。她的學術思想在其糖尿病“三型辨證”理論中得到了突出體現。
創糖尿病“三型辨證”理論
糖尿病隸屬于中醫消渴病，歷代醫家依據癥候進行三消辨證，將消渴病分為上、中、下三消。金代《素問病機氣宜保命集》從三焦角度進行辨證，指出:“消渴之疾，三焦受病也，有上消、中消、腎消。上消者，上焦受病，又謂之膈消病也；中消者胃也；腎消者，病在下焦?！?span lang="EN-US">
清代《醫學心悟》則根據消渴癥候辨證：“多飲為上消，消谷善饑為中消，口渴小便如脂膏者為下消”。然而，隨著時代與環境的變遷，疾病的癥狀、證候也隨之發生變化。
而今，在臨床2型糖尿病患者中，約有40％～60％的患者缺乏典型的“三消”癥狀，病情隱匿，很難再按三消辨證。為了探索糖尿病中醫證候及證型特點，林蘭在三消辨證理論的基礎上，對635例糖尿病患者進行系統的中醫宏觀辨證，以八綱辨證為綱，以臟腑辨證為目，進行深入研究。
結果顯示，糖尿病患者具有熱盛、陰虛、氣虛、陽虛四大基本證候。而且林蘭認為，四大基本證候并非單一出現，而是2種或2種以上證候相互參見。經過分析、歸納和總結，她將其分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛三個證型。
陰虛熱盛型
以熱盛證候為主，兼有陰虛證。表現為肺燥陰傷，口渴引飲；胃火亢盛，消谷善饑，溲赤便秘；肝火偏亢，急躁易怒，面紅目赤；心火亢盛，心煩失眠，心悸怔忡等，占三型中的12.1％，多見于糖尿病早期。
氣陰兩虛型
以氣虛證候為主，兼有陰虛證。表現為脾氣不足，面色白光 白，倦怠乏力；心氣不足，心悸氣短，失眠多夢；腎陰不足，耳鳴失聰，腰酸膝軟；肺陰不足，咽干舌燥，干咳無痰；肝陰不足，頭暈目眩。占三型中的75.2％，多見于糖尿病中期。
陰陽兩虛型
以陽虛證候為主，兼有陰虛證，表現為腎陽虛虧之面色蒼白無華，形寒肢冷，陽痿早泄，腰酸耳鳴，夜尿頻數；脾陽虛虧之神疲倦怠，面色白光白，脘腹脹滿，大便溏薄；脾腎陽虛之五更泄瀉；胸陽不振之胸悶憋氣，心悸氣短，唇舌青紫等癥。占三型中的12.7％，多見于糖尿病后期。
總之，陰虛為三型之共性，貫穿于糖尿病之始終，是導致糖尿病發生和發展的內在因素，為糖尿病之本。陰虛熱盛型見于糖尿病起始階段；氣陰兩虛型見于中期階段，所占比例最高，為糖尿病基本證型；而陰陽兩虛型為糖尿病發展到最后的歸宿階段。“三型辨證”實際代表了糖尿病病程的早、中、晚三個不同時期。
“三型辨證”的證治特點
陰虛熱盛型
以實證、熱證為主。病位在肺、胃、心、肝。此型為并發癥少而輕的早期階段。表現以胰島素抵抗為主。治療上應用清瀉肺胃，清熱降火的治療原則以改善癥狀，糾正胰島素抵抗，降低血尿糖，控制病情，預防并發癥的發生和發展。
氣陰兩虛型
以虛證、熱證為主，病位在心、肺、脾、腎，是有諸多較輕并發癥的中期階段。林蘭應用多元回歸分析研究發現，胰高血糖素異常升高是導致血糖升高的主要因素。而益氣養陰中藥具有雙向調節胰島素、降低胰高血糖素、增加胰島素受體數目、改善胰島素抵抗的作用，故治以益氣養陰。此療法對控制病情、延緩并發癥的發展有較好作用。
陰陽兩虛型
以虛證、寒證為主，多夾瘀夾濕，表現為虛實夾雜，病位在心、脾、腎，是以并發癥多而重為特點的后期階段。治療以糾正異常血液流變學、改善低T3、T4綜合征，穩定病情，從而達到改善癥狀、解除患者痛苦、提高生活質量、延長壽命的目的。治以溫補脾腎，活血化瘀。
“益氣養陰”為主要治則
林蘭認為，氣陰兩虛系指機體的元氣和真陰不足，既有肺、脾、腎三臟元氣虧虛之證，又有五臟陰液內耗之候。同時，由于在糖尿病“三型辨證”中，“氣陰兩虛型”在三型中所占比例最高，故確定該型為糖尿病的基本證型。
由此，她著手對益氣養陰治則及其方藥進行臨床與基礎研究。通過4個醫療中心406例2型糖尿病患者的臨床觀察表明：益氣養陰方藥降糖總有效率為76.54％，其中氣陰兩虛型為81.38％、陰虛熱盛型為65.45％、陰陽兩虛型為63.33％。接著她對其中的190例進行后續研究，連續追訪3年，最終證實中藥降糖作用恒定而確切。
林蘭研制的益氣養陰的“降糖甲片”，為國內第一個防治糖尿病的中藥新藥。研究發現益氣藥能加強胰島素的分泌，養陰藥能降低胰高血糖素分泌，體現了中醫辨證論治的科學性和優勢所在。
病案舉例
馬某，女，45歲。
主訴：口渴多飲、多食、乏力4年?；颊咴谀翅t院確診為2型糖尿病，予二甲雙胍250mg，3次/日。開始血糖控制尚可，3年后血糖逐漸上升，加用優降糖2.5mg，3次/日，血糖控制仍不理想，遂求治中醫?；颊呓?span lang="EN-US">1年來自感倦怠乏力、氣短懶言、胸悶憋氣，劇烈活動后尤甚，伴心悸失眠、口干欲飲、腰酸腿軟、肢體麻木、腹脹便溏、夜尿頻繁。舌淡紅，苔薄，脈沉細。既往體健，否認糖尿病家族史。查體：P76次/分，BP120/80mmHg，BMI 26Kg/m2。
理化檢查：空腹血糖（FBS）11.0mmol/L，餐后血糖（PBS）13.9mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8％；血清C肽（C-P）5.3ng/ml，血漿胰島素（INS）25mu/ml；TG2.8mmol/L，TC7.4mmol/L，HDL0.90mmol/L，LDL4.21mmol/L。心電圖示電軸右偏；心臟彩超提示左心室舒張功能降低；尿微量白蛋白220mg/24h。
中醫診斷：消渴病，證屬氣陰兩虛兼夾痰濕。
治則：益氣養陰，補益脾腎。以異功散合麥味地黃湯加減。
組方：黨參、炒白術、茯苓、山藥、陳皮、砂仁、丹皮、澤瀉、熟地、山茱萸、炙甘草、生黃芪、麥冬、五味子。（劑量從略）水煎服，每日兩次。
連服14劑，諸癥得到改善。間斷服湯藥半年后，改以益氣養陰、補益肝腎的中成藥糖微康膠囊（林蘭研制）長期服用。隨訪，患者血糖控制滿意，心情舒暢，病情穩定。
按：患者罹患消渴病經久不愈，傷及脾腎。脾主運化，主肌肉，其華在唇。脾虛則氣血精微生化不足，而見面色蒼白少華，乏力倦怠，氣短懶言，肢體麻木；脾運不健，痰濕中阻，氣機不暢而胸悶憋氣；運化失司而腹脹便溏。腎藏真陰，真陰不足，水不上承，則口干欲飲；水火不濟，心腎不交則心悸失眠。腰為腎之府，腎主骨生髓。腎陰虧虛，骨髓不充則腰酸腿軟；腎虛開闔失司，則夜尿頻數。舌脈均為虛象。
方中以黨參、炒白術、茯苓益氣健脾為主藥；熟地滋腎填精，山藥補益脾陰而固精為輔藥；生黃芪味甘性溫，大補脾氣，山茱萸、五味子甘酸斂陰，麥冬甘寒養心陰；四藥相伍，益氣養陰，共為佐藥；陳皮、砂仁理氣寬中，使諸藥補而不滯；丹皮、澤瀉清瀉相火，甘草調和諸藥，共為使藥。如腹脹、腹瀉甚者，可加大腹皮、白扁豆、廣木香以加強健脾理氣之功。
