符惠燕從肝論治消化系統疾病驗案三則
關鍵詞：名醫經驗；符惠燕；從肝論治；腹痛；便秘；泄瀉
廣州中醫藥大學第一附屬醫院符惠燕教授從醫40余載，治學嚴謹，專擅內科，對治療消化系統疾病經驗豐富。筆者有幸侍診于旁，發現符師辨治某些消化系統疾病時，有意加入疏肝調肝之品，收效明顯，茲述之如下，與同道共享。
1.腹痛
案例1：患者，男，16歲，2012年7月2日初診。患者腹部近臍窩陣發性脹痛2 d。因暴飲暴食，作息不齊，始發腹痛。現疼痛較劇，腸鳴音亢進，矢氣后稍緩解，曾服“四磨湯口服液”治療無效，伴納呆，口臭，噯氣，眠可，無發熱，情緒易波動，小便調，大便干燥、二三日一行，舌邊尖紅，苔薄白，脈弦細。查體無異常。辨iiE：肝氣犯胃，胃氣上逆。治以舒肝理氣、和胃降逆。處方：柴胡、白芍、茯苓、救必應、麥冬各15g，枳殼、厚樸、旋覆花、郁金、延胡索、石斛各10g，甘草6g。每日1劑，水煎2次兌服。服藥7劑后，患者腹痛、暖氣消失，腹部不脹，納呆，大便偏干、每日1次，余癥皆改善。守方去救必應、延胡索、旋覆花，加丹參、神曲各15g，雞內金30g。繼服7劑后，大便調，余癥皆愈。
按：腹痛病因多樣，臨床常見外感寒邪或陽氣虛衰所致腹痛。本案患者為飽脹疼痛，情志失調，腸鳴音亢進，噯氣，脈細弦，臨證可從“肝”著手；由大便干、口臭、舌邊尖紅等表現，可排除因寒而痛。辨證屬肝失疏泄，肝氣犯胃，胃失和降，氣機郁滯，郁久化熱，導致腹痛。方中柴胡、郁金、枳殼疏肝理氣止痛；麥冬、石斛清熱益胃生津；救必應、延胡索清熱解毒、行氣止痛；旋覆花、厚樸降逆和胃、行氣消積；茯苓、白芍健脾和胃；丹參活血止痛；神曲、雞內金消食健脾。諸藥合用，以疏肝和胃、調理氣機為主，清熱止痛為輔。全方標本兼治，服之立驗。
2.便秘
案例2：患者，女，42歲，2012年3月23日初診。患者便秘2年，大便艱澀、四五日一行、量少干結、糞質呈細桿狀或羊糞球狀，服用蘆薈膠囊等藥物可緩解，停藥復發。面愁易怒，納谷不馨，口臭，腸鳴矢氣，時咽喉部有異物感，無吞咽困難，舌紅、邊有齒印，苔白，脈弦細。查體：腹脹，觸之不硬。腸鏡結果示無器質性病變，排除腸梗阻、闌尾炎等急腹癥。中醫診斷：氣秘。證屬肝郁氣滯，脾失健運，久病氣虛而大腸傳導無力。治宜在顧護脾胃中焦之氣的基礎上，疏肝理氣、瀉火解毒。方藥：白術40g，枳殼20g，白芍、厚樸、萊菔子、玄參、火麻仁、柴胡各15g，佛手10g，甘草8g。每日1劑，水煎2次兌服。服藥7劑后，患者腹脹和咽中異物感消失，大便兩日一行、質不干結，但排便困難，舌黯淡，脈細數，余癥改善。原方去萊菔子，白術減為20g，加麥冬15g、何首烏15g，繼服7劑后，排便困難基本緩解，短氣無力癥狀消失，守方繼服3劑后愈。
按：本案患者證屬肝郁氣滯，失于疏泄，影響脾的運化功能，脾失健運，致大腸失潤，無力推動腸中糟粕而便秘。《醫學入門》日：“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝。”強調疏泄肝氣對治療便秘等大腸疾病的重要性；再者，氣機不暢，久郁化火，灼傷腸中津液，亦加重便秘的病勢。習慣性便秘因病程長久，多累及五臟，不可一味補虛，也不可猛進攻伐之劑，而應以疏肝氣、健脾胃為先。方用大劑量白術顧護脾胃中焦之氣，潤腸通便，可謂“塞因塞用”；白芍助白術健脾和胃：柴胡、佛手疏理肝氣以調情志；火麻仁、麥冬滋陰清熱、潤腸通便：何首烏養血活血，精血同源，可助火麻仁“增水行舟”；厚樸、萊菔子、枳殼通腑行氣；玄參解腸中之毒。治療初期實證明顯，可虛實并治；后期余邪未盡，正氣虛弱，符師審時度勢，在疏肝健脾基礎上，兼以滋陰活血，以防病情復發，臨床取得良好療效。
3.泄瀉
案例3：患者，男，17歲，高中生，2012年4月26日初診。以反復泄瀉1月余為主訴。因高考前壓力較大而癥狀加重，大便每日3～4次、質稀溏，無里急后重，腹部脹痛無定處、餐后更甚，痛時欲便，便后痛減，伴納差，腸鳴，舌淡紅、體胖大，苔薄黃，脈弦。大便常規和腸鏡檢查無異常，曾服用甲硝唑、腸炎靈等藥物，效不佳。西醫診斷：腸易激綜合征。中醫診斷：泄瀉。證屬肝氣不舒，橫逆犯脾。治宜疏肝健脾、滲濕止瀉。處方：郁金、佛手各10g，枳殼15g，白芍15g，白芷(后下)8g，烏藥10g，茯苓20g，薏苡仁30g，石榴皮15g，葛根20g，甘草8g。每日1劑，水煎2次兌服。服用5劑后，患者泄瀉每日次數減為2～3次、不成形，情志改善，腹痛基本消失，但納眠仍差,舌淡紅，脈細弦。上方去白芷、烏藥、枳殼，加神曲10g、合歡皮15g、黃芪20g。并囑其平衡心態，合理安排作息飲食。繼服7劑后，每日排便次數減為1～2次、質已成形，余癥皆明顯好轉，守方繼服7劑后愈。
按：《醫宗必讀》認為“無濕不成瀉”。泄瀉的主要病理因素為濕濁，本案患者肝氣失于濡養，橫逆犯脾，脾虛不運而生濕，濕濁因肝脾不調而下走大腸，發生泄瀉。方中郁金、佛手、枳殼疏肝理氣；白芍養陰柔肝；白芷、烏藥燥濕止痛；茯苓、薏苡仁健脾滲濕；石榴皮、葛根升陽澀腸止瀉；神曲消食健脾；合歡皮和血寧心；黃芪健脾益氣。全方疏肝理氣、健脾燥濕，肝脾并治。同時運用心理療法，減輕患者精神壓力。
4.小結
在五行學說中，肝屬木，脾屬土，若出現病態，可出現“木旺乘土”或“土虛木乘”的情況。肝主疏泄，調暢氣機，與心情舒暢與否緊密聯系。上述3個案例，最直接的病位并不在肝，但巧用疏肝調肝藥而收奇效，其關鍵在于對疾病的辨證論治。
近年來，隨著社會生活節奏的加快，涉及情志因素的疾病發病率不斷上升，因此，從肝論治相關疾病顯得至關重要。符師認為：①辨證論治要注意五行的傳變特點，拓展思維，經驗雖重要，但不可被慣性思維所束縛；②重視中醫整體宏觀研究，舉一反三，不可拘泥一處；③問診時須認真體會患者各種反應，勿追求速效而忽視了患者的情志因素。
