陳寶貴臨證經驗 四神丸加減治五更泄
五更泄，又名雞鳴泄、晨泄，是指黎明之前，五更時分出現的泄瀉。此病多由腎陽不足，命門火衰，陰寒內盛所致。主要臨床表現為：黎明泄瀉，腸鳴臍痛，瀉后痛減，大便稀薄，形寒肢冷，四肢不溫，腰膝酸冷，疲乏無力，小便清長，夜尿頻多，舌質淡，苔白，脈沉細無力等。陳寶貴教授遇到此類病癥，臨證中常用四神丸加減，取得了不錯的療效，今介紹如下：
方藥組成：補骨脂15克，肉豆蔻10克，五味子6克，吳茱萸3克，炒白術15克（炒黃），陳皮10克，防風10克，砂仁6克（后下），炒山藥15克，黃連3克，甘草6克。水煎服，日1劑。
功效：溫腎暖脾，澀腸止瀉。
方解：《素問·金匱真言論》曰：“雞鳴至平旦，天之陰，陰中之陽也，故人亦應之。”五更時分正是陰寒內盛，陽氣萌發之際，如平素脾腎陽虛不足，此時則更甚，腎陽不能溫煦脾土，脾陽不升而水谷下趨，故令泄瀉。《醫方集解》云：“久瀉皆由腎命火衰，不能專責脾胃。”故五更泄治療應以溫腎暖脾、澀腸止瀉為主。上方中補骨脂、吳茱萸、肉豆蔻、山藥四藥性皆溫，功在溫腎暖脾；白術、砂仁，一溫一香，功在補脾虛而除脾濕；五味子酸溫，用以澀腸止瀉；陳皮性溫，可健脾除濕；防風為風家之要藥，可以升發脾陽，祛除腸道之濕邪，還可緩肝急；黃連用以佐治諸藥；甘草用以調和諸藥。全方共奏溫腎暖脾，澀腸止瀉之功效。
加減：脾陽虛甚者，加黨參10克，干姜10克，茯苓10克；腎陽虛甚畏寒者，加肉桂6克，附子6克；腰膝酸軟者，加炒杜仲10克，川斷10克；完谷不化者，加內金10克，焦三仙10克；腹部脹滿者，加木香10克，厚樸6克；肝郁脈弦者兼腹痛者，加炒白芍15克，生麥芽10克；泄瀉甚者，加石榴皮15克或訶子10克；大便帶血者，加仙鶴草30克，地榆炭10克。現代研究也表明四神丸及其組方可直接作用于胃腸道平滑肌，有良好的澀腸止瀉作用。
五更泄之病因主要由脾腎陽虛引起，可用溫腎暖脾、澀腸止瀉之法取效，上方加減應用主要針對此證型而設，其他病因引起的五更瀉不在此范圍。
典型醫案
沈某，女，68歲，2008年10月18日診。
主訴：每日黎明前即泄，已3年有余。泄瀉前伴有腹部微痛，泄后腹部較舒，平素腰腹部畏寒喜暖，舌暗淡，苔白，脈沉稍弦。診斷為五更瀉，辨為脾腎陽虛證。治以溫腎暖脾、澀腸止瀉為法。
處方：補骨脂15克，肉豆蔻10克，五味子6克，吳茱萸3克，炒白術15克（炒黃），陳皮10克，防風10克，砂仁6克（后下），炒山藥15克，炒白芍15克，黃連3克，肉桂6克，生麥芽10克，甘草6克。7劑，水煎服，日1劑，每日3次。
二診時泄瀉減輕，腰腹部怕冷亦好轉。繼服7劑后，晨起已不泄瀉。之后停湯劑，服成藥四神丸，1月而愈。
按
依據患者黎明前即泄，腰腹部畏寒喜暖，舌暗淡，苔白，脈沉稍弦，可診為五更泄之脾腎陽虛證。診斷即明，故可用四神丸加減治療。上方中白術、防風、白芍取“痛瀉要方”之意。《醫方考》曰：“瀉責之脾，痛責之肝；肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”加之患者脈中帶弦，所以考慮肝郁的存在。防風具升散之性，可舒肝郁。又張錫純先生在《醫學衷中參西錄》中說：“麥芽為谷之萌芽，生用之亦善將順肝木之性使不抑郁。”故生麥芽用之即可助疏理肝郁，又可補助脾胃。患者終以補腎暖脾、澀腸止瀉，兼疏理肝郁之法調治而愈。
陳寶貴教授指出：五更泄多是由脾腎陽虛引起，常用四神丸加減治療而效。但是四神丸加減及其組方不獨治療五更瀉，只要符合脾腎陽虛型的泄瀉都可用之。經云：濕盛則濡瀉，故祛濕是治療泄瀉的根本原則，然后再結合兼癥加減治療。依據陳寶貴的臨證體會，治療泄瀉濕盛者，常在辨證用方的基礎上加入一二味風藥（如白芷、防風、羌活、藿香、升麻、葛根等藥），常收到很好的療效。另外，久泄之人常耗氣傷津，臨證時適當加入一些養陰和收澀藥，也是十分必要的。現代西醫的急慢性腸炎、胃腸功能紊亂、慢性腸結炎、腸道易激綜合征等疾病，可用四神丸加減來治療。
