郭志強(qiáng)教授治療外陰白斑的經(jīng)驗(yàn)
郭志強(qiáng)(1940出生)教授，是第三批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)婦科專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)北京婦科分會(huì)委員、顧問。北京市中醫(yī)管理局授“郭志強(qiáng)名醫(yī)傳承工作站”。郭教授早年畢業(yè)于北京中醫(yī)學(xué)院，師承劉奉五、關(guān)幼波、宛海洪先生，后得郭士魁先生指導(dǎo)，在中醫(yī)婦科、內(nèi)科方面造詣極深，臨證40余年，對(duì)諸多疑難雜癥見解獨(dú)到，療效確切。筆者有幸隨診于郭教授左右，受益匪淺，現(xiàn)將郭志強(qiáng)教授治療外陰白斑的部分經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理如下。
l.病機(jī)及分型
外陰白斑是指女性陰部皮膚出現(xiàn)色素脫失，局部皮膚或增厚粗糙、或萎縮變薄、彈性下降，甚至黏連難以松解，影響尿道、陰道口功能的病變。外陰白斑的癥狀主要為病變部位瘙癢、灼痛感，為婦科常見病、疑難病。郭教授認(rèn)為，外陰白斑多發(fā)于絕經(jīng)后女性，與激素水平低下有關(guān)，有的患者合并糖尿病，長(zhǎng)期尿糖刺激亦可引起外陰皮膚改變；育齡期女性發(fā)病多由外陰、陰道的炎癥致陰道分泌物增多、長(zhǎng)期搔抓刺激皮膚引起。兩者病機(jī)不同，治法亦不同。此病的發(fā)生與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切。郭教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，將外陰白斑辨為肝腎陰虛、肝經(jīng)濕熱、血虛生風(fēng)、脾腎陽虛四型。
2.治則治法
2．1 肝。腎陰虛：表現(xiàn)為女性陰部皮膚瘙癢、搔抓后瘙癢加劇，局部皮膚色素脫失、或萎縮變薄、彈性下降，有時(shí)兩側(cè)小陰唇甚至大陰唇黏連，致尿道口、陰道口縮窄排尿困難等，同時(shí)可伴腰酸腿軟，五心煩熱，舌紅、少苔，脈弦數(shù)或細(xì)數(shù)。此型患者多見于絕經(jīng)后女性，因腎氣漸衰，癸水不充；脾氣亦衰，先后天精血化生不足，無以充養(yǎng)經(jīng)脈，致二陰不榮而發(fā)病。中藥以滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血潤(rùn)膚為原則，根據(jù)兼證少佐祛風(fēng)、活血、燥濕、止癢之品。方藥為：熟地黃、菟絲子、枸杞子、山茱萸、制首烏、川斷、仙靈脾、黃精、川牛膝、當(dāng)歸、丹參、川芎、雞血藤、柴胡、白芍，酌加地膚子、生黃芪等。外洗方藥為：補(bǔ)骨脂、熟地黃、黃精、當(dāng)歸、桃仁、紅花、赤芍、丹皮、透骨草、蛇床子、桂枝、細(xì)辛。瘙癢較劇者，加苦參、百部、地膚子、白鮮皮，煎湯坐浴。另以蜈蚣、全蝎研末，與維生素B1共研細(xì)末，用適量魚肝油、維生素B6軟膏、丙酸睪丸酮調(diào)勻外涂。
郭教授認(rèn)為，內(nèi)服滋養(yǎng)肝腎，以仙靈脾陽中求陰，川牛膝同時(shí)引藥下行；予柴胡、白芍疏肝理氣，使大量補(bǔ)藥勿過滋膩。外用方滋補(bǔ)與活血并重，緣于“治風(fēng)先行血，血行風(fēng)自滅”之理，在滋補(bǔ)肝腎的同時(shí)，少佐活血溫通之品；重用透骨草以導(dǎo)藥入內(nèi)，使氣血運(yùn)行通暢。予維生素B1、魚肝油營(yíng)養(yǎng)外陰皮膚，丙酸睪丸酮補(bǔ)激素之不足，軟化皮膚，松解黏連。
2．2肝經(jīng)濕熱：常見于病程短者，或病程反復(fù)由于起居攝食不慎復(fù)發(fā)者。主要表現(xiàn)為陰部皮膚黏膜充血潮紅、增生呈苔蘚樣、局部色素減退，瘙癢、抓破后黃水滲出，帶下多、色黃、臭穢，口苦，時(shí)覺小腹脹痛，煩躁。舌紅、苔黃膩，脈弦數(shù)。此型多由情志不舒暢、過食辛辣等所致。治以清熱利濕止瘁為主，內(nèi)服方用五味消毒飲合龍膽瀉肝湯加減：金銀花、野菊花、蒲公英、敗醬草、茵陳、紅藤、白茅根、車前子、柴胡、龍膽草、炒梔子、黃芩、澤瀉、生地、當(dāng)歸。坐浴方用蛇床子散加減：蛇床子、苦參、百部、黃柏、黃芩、地膚子、土茯苓、茵陳、荔枝核、白鮮皮、紅藤、丹皮、赤芍。另以維生素B1、魚肝油、維生素B6軟膏、地塞米松注射液混合均勻涂抹病變部位。
2．3血虛生風(fēng)：主要表現(xiàn)為陰部皮膚局部色素減退、或萎縮變薄，干燥瘙癢、搔抓時(shí)有皮屑脫落，全身皮膚較干燥、毛發(fā)不榮，心悸失眠，五心煩熱。舌淡、苔白，脈沉細(xì)。治以養(yǎng)血祛風(fēng)為主，兼健脾滋腎。內(nèi)服方：當(dāng)歸、熟地黃、制首烏、黃精、白芍、炒白術(shù)、山藥、川牛膝，虛熱者酌加地骨皮、知母。此方第一、二煎口服，第三煎坐浴。外涂維生素B1、魚肝油、維生素B6軟膏。
2．4脾腎陽虛：患者多病程較長(zhǎng)，或合并其他疾病。陰部皮膚色素分布不均、萎縮變薄或增厚粗糙，全身怕冷，腰背冷痛，精神倦怠。舌淡、暗苔白，脈沉弱。內(nèi)服方以右歸丸加減：熟地黃、熟附子、肉桂、山藥、山茱萸、菟絲子、枸杞子、鹿角膠、炒杜仲、當(dāng)歸、川芎、生黃芪、川牛膝。坐浴方：補(bǔ)骨脂、熟地黃、黃精、仙靈脾、桑寄生、生黃芪、當(dāng)歸、丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花、透骨草、雞血藤、地膚子、桂枝。蜈蚣、全蝎與維生素B1研末，魚肝油、維生素B6軟膏、丙酸睪丸酮調(diào)勻外涂。
郭教授強(qiáng)調(diào)，以上四型常相互轉(zhuǎn)化，或虛實(shí)夾雜出現(xiàn)，臨證應(yīng)注重整體觀念及辨證論治，才能取得捷效。對(duì)于本病，郭教授十分注重患者情緒的調(diào)理，勸慰患者保持心情舒暢，保持陰部清潔、透氣，以利于本病的好轉(zhuǎn)。
典型病例：患者，女性，65歲，初診日期為2010年2月23日。因陰部瘙癢1年余就診，1年前間斷出現(xiàn)外陰、陰道口瘙癢、不適感，發(fā)現(xiàn)皮膚性質(zhì)改變，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“外陰硬化性苔蘚”，予自制膏劑涂抹后好轉(zhuǎn)，日久復(fù)發(fā)，因患者拒絕手術(shù)治療，遂就診于我院。既往體健，無糖尿病、高血壓、冠心病史；適齡結(jié)婚，孕2產(chǎn)2，絕經(jīng)16年，絕經(jīng)前月經(jīng)規(guī)律；
否認(rèn)家族遺傳病史。就診時(shí)自覺外陰、陰道口及肛周皮膚瘙癢，帶下量少，納可，眠差多夢(mèng)，二便可。舌淡紅、苔白，脈細(xì)弦。我院婦科檢查提示：外陰、雙側(cè)大小陰唇、肛周皮膚菲薄，缺乏彈性，呈錫紙樣，大片色素脫失向外達(dá)大陰唇的2／3，兩側(cè)大、小陰唇萎縮，大、小陰唇之間黏連，覆蓋陰蒂、尿道口，陰道口變窄、干澀。分泌物鏡檢清潔度2度。予中藥口服及外洗、外涂藥物如下：熟地黃15g、女貞子15g、枸杞子15g、黃精15g、菟絲子15g、何首烏15g、當(dāng)歸15g、川芎10g、仙靈脾12g、雞血藤20g、續(xù)斷20g、烏梅10g、地膚子12g、炒棗仁12g、白芷10g、川牛膝15g、生黃芪15g，28付，1劑／d，水煎服。補(bǔ)骨脂15g、熟地黃15g、赤芍15g、當(dāng)歸15g、桑白皮12g、透骨草20g、川芎10g、桂枝10g、雞血藤20g、地膚子15g、防風(fēng)10g、牡丹皮15g、萆解15g、蛇床子15g、苦參30g、百部30g、絲瓜絡(luò)10g、生黃芪15g、細(xì)辛3g，13劑，1劑／d，煎湯坐浴每日1或2次。蜈蚣4條、全蝎15g、魚肝油滴劑50粒、維生素B110 mg×40粒共研末，丙酸睪丸酮注射液100 mg、維生素B6軟膏2支調(diào)勻外涂，l或2次／d。另囑切勿搔抓，飲食忌辛辣。
患者守方連用3個(gè)月后復(fù)診，訴外陰、雙側(cè)大小陰唇、肛周偶瘙癢，查其皮膚有彈性，接近正常膚色，大、小陰唇之間局部黏膜色素減退，兩側(cè)大、小陰唇萎縮、雙側(cè)小陰唇局部黏連疏松，尿道口可見，陰道口正常。口服方加柴胡10g、白芍20g，用法同前；坐浴方加三棱12g、莪術(shù)12g，用法同前，外涂藥物同前。繼續(xù)治療3個(gè)月后復(fù)診，基本無瘙癢，查局部皮膚呈正常色，質(zhì)潤(rùn)、無黏連，尿道口、陰道口正常。
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