中西醫(yī)結(jié)合看“辨證論治”和“辨病論治”
本文的題目是一個(gè)老問題了，似乎沒有什么新東西可說，其實(shí)不然。
試看近來對“證”實(shí)質(zhì)研究的反思，集中在對 “證”概念的爭論，大有進(jìn)入誤區(qū)不能自拔之勢，足見最初沒有說清什么是“辨證論治”。換言之，“證”概念進(jìn)入誤區(qū)，是由于對“辨證論治”的認(rèn)識還沒有走出誤區(qū)。粗查文獻(xiàn)也可知，當(dāng)初有關(guān)文章太少，深度也不夠，今天有必要重新認(rèn)識這個(gè)問題。
鑒于“辨證論治”最初就是和“辨病論治”中西醫(yī)結(jié)合討論的，現(xiàn)在仍然以結(jié)合討論更容易說明問題，所以本文題目不是為了勉強(qiáng)結(jié)合。
或問：“證”的概念還不統(tǒng)一，怎么能說清“辨證論治”呢?筆者以為，直接從“證”說起，不是不可以。但是，有一個(gè)參照系，總是更方便些。況且，“證”概念的爭論，就是由于引進(jìn)這個(gè)參照系才發(fā)生的。換言之，倘若至今沒有西醫(yī)，大概不會有“證”概念的爭論。
l.辨證論治特色論的出現(xiàn)
上世紀(jì)50年代末，通過批判一些人的錯(cuò)誤思想之后，確立了保護(hù)中醫(yī)藥的政策。自上而下，號召并組織西醫(yī)學(xué)中醫(yī)，中西醫(yī)之間開始全面交流。交流的主要熱點(diǎn)，就是“辨證論治”。很快就出現(xiàn)了“辨證論治”中醫(yī)特色說。
中醫(yī)理論家們最初說不清什么是辨證論治。
最早撰文介紹的秦伯未說：“‘辨證論治’堤中醫(yī)普遍應(yīng)用的一個(gè)診療規(guī)律，從認(rèn)識證候到給予適當(dāng)?shù)闹委煟暾臉O其豐富的知識和經(jīng)驗(yàn)。”任應(yīng)秋則說：“中醫(yī)的辨證論治，是注意于生體病變的全身證候，務(wù)使生體的生活機(jī)能恢復(fù)其正常狀態(tài)，也就是說要把病體整個(gè)病理機(jī)轉(zhuǎn)一變而為生理機(jī)轉(zhuǎn)。”
以上兩說顯然不能令人滿意。但是，秦伯未有一句話很重要，即“辨證論治不是中醫(yī)的最高理論”。在此提醒讀者，辨證論治不但不是中醫(yī)的最高理論，也不是一般的理論。它不是理論，故不是規(guī)律。近來還有人說“辨證論治是中醫(yī)理論的精華”就是錯(cuò)誤理解。辨證論治本身不是理論，它只是對理論的運(yùn)用。舊時(shí)要求中醫(yī)病案包括理法方藥四部分，故辨證論治需要運(yùn)用全部中醫(yī)理論。
秦伯未還有一句話，可以說明中醫(yī)界那時(shí)很擔(dān)心人們的誤會。他說：“中醫(yī)辨證是不是光靠癥狀? 這是一般所想提出的問題。”看來，最初中醫(yī)擔(dān)心的是西醫(yī)把辨證論治理解為西醫(yī)的對癥治療。所以，著力說明具體的辨證論治方法和過程。
總之，一開始西醫(yī)不了解辨證論治，中醫(yī)不能用西醫(yī)容易接受的術(shù)語和理論說明辨證論治，又不愿意說辨病為中醫(yī)所短，有意無意地忽略了其中的辨病內(nèi)涵。
西學(xué)中學(xué)者中，最先提出特色(特點(diǎn))說的是孫士荃。他說：“辨證論治是中醫(yī)診斷學(xué)和治療學(xué)的基本原則。以證為對象進(jìn)行治療，反映了中醫(yī)在診斷和治療學(xué)上的特點(diǎn)；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)則是以病(病源)為對象進(jìn)行治療的，也可以說是‘辨病論治’。中西醫(yī)在診斷和治療學(xué)體系上存在著重要的差別。”
可見，熟悉“辨病論治”的西學(xué)中，很快從較高水平上看到了中醫(yī)特色。 特色說一出現(xiàn)，立即有人提出辨證與辨病相結(jié)合，并補(bǔ)充說：“中醫(yī)雖然也講究辨病，雖然通過辨證也聯(lián)系到病因病原，但不同于西醫(yī)的辨病論治。反之，西醫(yī)雖然也在一定程度上重視糾正全身的機(jī)能狀況，但其診斷關(guān)鍵和治療中心究屬還是著重在消除致病因子。所以用辨證論治和辨病論治來概括中西醫(yī)診斷和治療體系的不同，一般來說是有其代表性的。”又有人說：“中醫(yī)的辨證論治是針對機(jī)體各個(gè)部分以及整體的功能狀態(tài)與病理活動，給予綜合的評定，提出恰當(dāng)?shù)奶幚怼！?span lang="EN-US">
就當(dāng)時(shí)的背景和認(rèn)識水平來看，上述看法并無明顯錯(cuò)誤但沒有說深說透。
當(dāng)時(shí)有人對上述看法提出商榷，認(rèn)為：“不能用 ‘辨病論治’和‘辨證論治’來區(qū)別中西醫(yī)之間的差異。”他們認(rèn)為，西藥對病、中藥對證再加上對癥治療的“高級復(fù)合治療”只不過是中西醫(yī)療法的機(jī)械湊合。據(jù)筆者所知，商榷者只此一家。
筆者不贊同商榷者的看法。商榷意見也沒有阻止“辨證與辨病相結(jié)合”的思路實(shí)施。隨著結(jié)合思路轟轟烈烈地實(shí)施，“辨證論治”特色論很快普及并得到確認(rèn)。可以說，這一思路一直持續(xù)到今天，而且是證實(shí)質(zhì)研究的先聲。
到目前為止，辨證論治仍被視為中醫(yī)特色之一。由以上簡單回顧可知，辨證論治特色論是西學(xué)中先提出來的。
辨證論治是否是中醫(yī)特色呢?是的。筆者對此毫無異議，但是特色不等于內(nèi)涵。
又須知，特色說的出現(xiàn)有特殊的背景。特色(最初用特點(diǎn)一詞)從一開始就暗示她等價(jià)于完美的優(yōu)勢，因而沒有給批評和討論留下余地。人們普遍感到滿足，實(shí)際上留下不少問題。
2.特色論遺留的問題
上已指出，辨證論治特色論者的看法沒有明顯錯(cuò)誤。但是，特色論意味著要把“辨證論治”當(dāng)做整理和發(fā)揚(yáng)中醫(yī)的重點(diǎn)或方向，本來應(yīng)該對她做一番深入的理論探討。由于當(dāng)時(shí)的背景和學(xué)者人數(shù)還少等原因，大家匆匆往“辨病與辨證臨床結(jié)合”的方向走，遺留了一些理論問題。現(xiàn)在有必要加深認(rèn)識。
從本質(zhì)上看，遺留問題主要還是怎樣認(rèn)識“病”和“證”。以下謹(jǐn)就有關(guān)問題逐一說明淺見。但本文不直接討論“證”，而且淺見以為應(yīng)該先從中醫(yī)角度說清”證”。
2.1 怎樣認(rèn)識病的概念
一般地討論病，在中西醫(yī)都是很抽象的概念。本文暫不討論。
在一般的病概念之下，還有大體上三個(gè)層次的病的類概念。如西醫(yī)內(nèi)科病有感染性疾病一大類，此類下又有病毒、細(xì)菌、立克次氏體等至少三類。細(xì)菌類下又有球菌和桿菌感染性疾病兩類。中醫(yī)分病為內(nèi)傷、外感；外感中有傷寒、溫病；傷寒下有六經(jīng)病等。至此，中西醫(yī)的病都是病的類概念。
注意!提出病的類概念，對深入討論辨證與辨病很有用處。
2.2對病認(rèn)識到哪個(gè)層次才能施治
凡就診者，自己已經(jīng)認(rèn)為有了病，醫(yī)家的責(zé)任是弄清他得的什么病，以便治療。
人們可能認(rèn)為，只有得出西醫(yī)所謂確切診斷，如腸傷寒(即病因、病位、病理都明確)時(shí)，才能治療，而且很快就能得出這種診斷。實(shí)際上，不是這么容易，醫(yī)生的思維和處理過程常常不是這樣簡單。中醫(yī)辨病診斷過程先不說。以西醫(yī)而論，50年前確診腸傷寒一般需要兩星期，確診前莫非不治!很多情況是，西醫(yī)也要先做出類診斷，并開始治療。所以，病的類概念也是重要的。臨床思維一般不是直接得出確切診斷，而是先做出類診斷。從大類到小類，逐步逼近具體的病。比如，大體確信是球菌感染時(shí)，治療的針對性就已經(jīng)很強(qiáng)。當(dāng)然，西醫(yī)診斷的最終日的是得出確切診斷，特別是確定病因，這是西醫(yī)臨床思維的基本方式。但往往鬧不準(zhǔn)，況且有的病至今原因不明，醫(yī)生治不治?
2.3 中醫(yī)怎樣辨病
在辨病方面，中醫(yī)基本上只有類概念。比如先辨內(nèi)傷、外感兩類中是哪一類。假如是外感，再辨是傷寒或溫病；若是傷寒，再辨是何經(jīng)病。至此，所得還是病的類概念診斷，而且是中醫(yī)所說的“病”。再辨，就是辨“證”了，因?yàn)樽罱K目的是辨出”證”，上述過程都叫辨證。
應(yīng)該指出，中醫(yī)辨完病，還完全不能據(jù)以施治。這與西醫(yī)不同，西醫(yī)辨病到一小類，往往可有針對性比較強(qiáng)的治法。有人會說，不是可用小柴胡通治四時(shí)感冒嗎?現(xiàn)在也有那么多非處方藥。這仍然不能否認(rèn)，從中醫(yī)必須辨出證，才能施治。
2。4為什么中醫(yī)辨病只有類概念
這是由中醫(yī)病因?qū)W決定的。特別是在外感方面，傷寒、溫病之別，也不是因?yàn)椴∫蚋静煌Ｒ虼耍形麽t(yī)診斷之不同，在這方面最明顯。或問，中醫(yī)不是也有瘧疾診斷嗎?是的。中醫(yī)一般能認(rèn)出這個(gè)病，但是對其病因的認(rèn)識，仍然不出六淫。所以，要承認(rèn)辨病是中醫(yī)所短。
2.5 中醫(yī)為什么要辨證
這樣我們方可理解中醫(yī)為什么要辨證，因?yàn)闊o法由特定的病因來區(qū)分眾多的病。中醫(yī)辨完病，對其特殊性的認(rèn)識，還不能決定治則。辨證是短于辨病逼出來的，這主要得益于陰陽思想。
2.6辨證診斷不包括病因
所以，辨證得出的診斷一般不包括病因，外感尤其如此。初病時(shí)，可以勉強(qiáng)說有病因診斷。一旦傳變，“證”就和病因的性質(zhì)沒多大關(guān)系了。比如，風(fēng)寒暑濕都可見溫病衛(wèi)氣營血證。初始的寒因，卻導(dǎo)致里熱燥實(shí)的大承氣湯證等。
2.7 中醫(yī)不認(rèn)為病因始終不變
如傷寒大承氣湯證，風(fēng)寒變成里熱燥實(shí)，所以，也可理解為，一旦傳變，初始病因就不再起作用。診斷只以眼前脈證為據(jù)。現(xiàn)在我們知道，風(fēng)寒暑濕等 “誘因“消除之后，病仍不愈，是微生物在作怪，卻不能這樣要求古人。
2.8西醫(yī)也認(rèn)為病因不變西醫(yī)認(rèn)為病因不變，而且存在于疾病的始終。
2.9 中醫(yī)堅(jiān)持辨證論治一切疾病
中醫(yī)對能認(rèn)出的與西醫(yī)診斷相同的“病”，如瘧疾等也要辨證論治。
2.10西醫(yī)也有類似“證”的概念
如休克、心衰、敗血癥等，意指它們可因多種病因引起。但西醫(yī)診斷證的同時(shí)，還是要弄清病因，如感染中毒性休克、大腸桿菌性敗血癥等。中醫(yī)對西醫(yī)的“證”，還要按中醫(yī)理論辨證，所以兩家的證，仍是不同的概念。
2.1l 西醫(yī)辨病論治的目的是病因
西醫(yī)辨病的終極目的主要是病因，論治的核心對象自然是病因，而且一治到底。
2.12“證”是中醫(yī)制法立方的依據(jù)
從理論上講，中醫(yī)辨不出證來，就無法施治。要而言之，辨證論治與辨病論治之不同，不在“辨”上，也不在“論”上。中西醫(yī)診斷，都要辨和論，二者的根本不同在于最后辨出的對象不同，施治的主要目標(biāo)不同。
3.辨證論治與辨病論治的互補(bǔ)性
3.1 中醫(yī)的外感病因說限于六淫由于歷史原因，中醫(yī)的外感病因說限于六淫。
六淫是否是病因呢?是的。但是中醫(yī)漏掉了更為重要的微生物病因。西醫(yī)把六淫看做誘因，特別重視微生物病因，對正氣則比較忽略。所以，在人體正氣、微生物和六淫這三個(gè)制約外感病的因素中，中西醫(yī)認(rèn)識各有長短。
3.2 西醫(yī)認(rèn)識眾多的微生物
西醫(yī)認(rèn)識眾多的微生物固然好，但是若鬧不清病因或鬧清之前，就無法施治或者說沒有病因治療，換言之治療是盲目的。
3。3 只要有癥狀中醫(yī)就能辨證施治
中醫(yī)不能仔細(xì)區(qū)分眾多的感染性疾病，固然是其所短。但是，有一定數(shù)目的癥狀和脈象，中醫(yī)總能辨出證并立即施治。
3 4 辨證論治的不是病因
辨證論治治的不是病因，至少不是初始病因，而是“證”。病初可勉強(qiáng)說有治因的成分，如傷寒用辛溫，溫病用辛涼。過此一往，所治便與始因無關(guān)。
3.5 以病因治療為主的西醫(yī)方法，常常很有效。但是，有時(shí)病因診斷確切，治療卻無效。此種情況，主要是西醫(yī)對疾病的認(rèn)識忽略了一個(gè)方面，即正氣的作用。中醫(yī)辨證，則始終抓往正邪斗爭狀態(tài)不放。當(dāng)正奪為疾病的主要矛盾方面時(shí)，辨證論治往往更有效。
3.6 中醫(yī)方法中有無西醫(yī)所說的病因治療呢? 有，不過是暗含的。辨證論治的要妙，不在她暗含有抗微生物病因治療。如中醫(yī)有抗瘧、抗痢疾桿菌等特效藥，但還是要辨證論治。所用方藥，可以沒有抗微生物作用，但卻可以治好病。至此，大體說清了 “辨證論治”與“辨病論治”的遺留問題。不必滿足于中醫(yī)也辨病，西醫(yī)也辨證或中醫(yī)重辨證、西醫(yī)重辨病的模糊特色說了。中西醫(yī)的互補(bǔ)性也大體說清。關(guān)于內(nèi)傷病，中西醫(yī)對病因的認(rèn)識并無本質(zhì)不同。
4.辨證論治的定義
上已涉及一些西醫(yī)診斷理論，但是，定義西醫(yī)辨病論治，不是本文的主要目的。不過，得出辨證論治的定義之后，辨病論治的定義基本上就自明了。
辨病也好，辨證也好，都是診斷過程。治療是基于診斷的，但西醫(yī)的診斷和治療之間，邏輯聯(lián)系不如中醫(yī)緊密。中醫(yī)辨證論治是一個(gè)邏輯性很強(qiáng)的過程，如虛寒用溫補(bǔ)，實(shí)熱用寒下等。
怎樣用比較簡明的語言，給辨證論治下一個(gè)定義呢?筆者認(rèn)為應(yīng)表述如下：
辨證論治是按照中醫(yī)理論，靠望聞問切所得的信息，做出診斷并定出治則、方藥的思維過程。其中包括辨病，但此所謂病，屬于類概念，不能據(jù)以施治。故其核心步驟或目的是辨出“證”，“證”才是中醫(yī)具體施治的對象。
