剛?cè)岜孀C治消化系統(tǒng)心身疾病
王建東，中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院
隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，工作壓力的增大，心身疾病的發(fā)病越來越受到臨床醫(yī)生的重視。導(dǎo)師中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)科趙志付教授認(rèn)為，在傳統(tǒng)的疾病譜中，消化系統(tǒng)疾病多屬心身疾病，以剛?cè)岜孀C理論指導(dǎo)其臨床治療，療效顯著。筆者跟隨導(dǎo)師臨證，獲益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師剛?cè)岜孀C理論治療消化系統(tǒng)疾病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。
剛?cè)岜孀C 執(zhí)簡馭繁
趙志付認(rèn)為，常見消化系統(tǒng)疾病多屬心身疾病，因其發(fā)生、發(fā)展和心理社會因素密切相關(guān)，尤其和心理情志因素刺激發(fā)病有著密切的關(guān)系，因此臨床采用剛?cè)岜孀C理論指導(dǎo)其治療，療效理想。剛?cè)岜孀C理論認(rèn)為心身疾病發(fā)病往往首先作用于肝，隨人之剛?cè)岜远l(fā)展，其剛者及心，柔及脾肺，導(dǎo)致心肝火旺、肝郁脾虛等，其病性為肝之剛?cè)岵荒芟酀?jì)，而致疏泄失職，并進(jìn)而導(dǎo)致氣滯血瘀、痰阻濕困或氣逆化火、火熱傷陰，升降失司等，日久多由實(shí)轉(zhuǎn)虛，變證百出。這種病理變化在消化系統(tǒng)疾病中尤為常見，如肝胃不和導(dǎo)致的胃痛、噯氣、吞酸；肝郁脾虛導(dǎo)致的脅脹、便溏、納差等。
治療上，多采取“柔者以剛制柔，剛者以柔克剛”的大法，對于剛證患者多用白芍、丹參、炒棗仁等滋肝柔肝、活血通絡(luò)；對于柔證患者多用四逆散加郁金、香附、青陳皮等疏肝理氣、化痰通絡(luò)。在此基礎(chǔ)上，隨證加減，或調(diào)和肝脾、膽胃同治，或化濕和胃、補(bǔ)中益氣等。
由此可見，剛?cè)岜孀C治療消化系統(tǒng)心身疾病是建立在重視各種心理因素，尤其是各種不良的情緒刺激對人體的傷害的基礎(chǔ)上，在此過程肝首當(dāng)其沖，常成為發(fā)病的始動因素，進(jìn)而波及膽、脾胃等。
重視中陽 慎用苦寒
趙志付認(rèn)為，人以陽氣為本，正如《素問·生氣通天論》所說:“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰……”，肯定了陽氣在人體生命活動中的重要作用，尤其中焦陽氣是脾胃運(yùn)化水谷、化生氣血的動力，并進(jìn)而影響肝膽的疏泄功能及其他臟腑的功能，故顧護(hù)中焦陽氣對于消化系統(tǒng)疾病的治療及維持人體的健康至關(guān)重要。
鑒于此，趙志付在消化系統(tǒng)疾病的治療中，時時注意顧護(hù)中焦陽氣，常在辨證方中加入茯苓、炒白術(shù)、肉桂、炮姜等溫運(yùn)中焦，尤其肉桂之用，更有深意。《本經(jīng)》謂肉桂“補(bǔ)中益氣”，《本草求真》：“肉桂，氣味甘辛，其色紫赤，有鼓舞血?dú)庵埽饶芫a(bǔ)命門，復(fù)能竄上達(dá)表，以通營衛(wèi)”，可見肉桂功在溫養(yǎng)中焦、調(diào)和營衛(wèi)、鼓舞氣血，加入方中能夠鼓舞中焦陽氣，且肉桂秉少陽之木氣，通利三焦，理氣開郁，振奮精神，于心身疾病亦十分貼切。
重視養(yǎng)生 推崇食療
趙志付十分推崇金朝醫(yī)家張從正“養(yǎng)生當(dāng)論食補(bǔ)，治病當(dāng)取藥攻”之訓(xùn)，臨床重視食療養(yǎng)生在消化系統(tǒng)疾病的治療及康復(fù)中的應(yīng)用，常常教導(dǎo)患者飲食上遠(yuǎn)離生冷油膩，推薦平素多食小茴香、生姜等，以溫胃陽，并常說“男子不可三日無姜”。考小茴香性溫味辛，入腎、胃、膀胱經(jīng)，功能開胃進(jìn)食、理氣散寒，同時也是常用的調(diào)料。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究茴香所含的主要成分是茴香油，能刺激胃腸神經(jīng)血管，促進(jìn)消化液分泌，增加胃腸蠕動，排除積存的氣體，所以有健胃、行氣的功效；有時胃腸蠕動在興奮后又會降低，因而有助于緩解痙攣、減輕疼痛；而生姜辛溫，溫胃散寒，辟邪止嘔，因此二者皆十分適合食療保健；此外，趙志付還鼓勵患者平素適當(dāng)多食蘿卜，保持腑氣通暢等，皆見道之言。
形神兼顧 心身同治
從中醫(yī)學(xué)角度講，五臟藏神，各種情志因素通過影響五臟的功能以及氣血的運(yùn)行來影響人體的健康，而脾胃運(yùn)化、肝膽疏泄的功能首當(dāng)其沖，故消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展與情志因素密切相關(guān)，正如《素問·疏五過論》所云：“凡未診病者，必問嘗貴后賤，雖不中邪，病從內(nèi)生，名曰脫營；嘗富后貧，名曰失精”，其癥“身體日減，氣虛無精，病深無氣，灑灑然時驚”，描述了“脫營”、“失精”的病機(jī)及其臨床表現(xiàn)，可以看做中醫(yī)心身醫(yī)學(xué)發(fā)病學(xué)的理論基礎(chǔ)。
結(jié)合現(xiàn)代社會的發(fā)展，在產(chǎn)、學(xué)、官三大階層中（即企業(yè)管理者、科研工作者和政府官員）消化系統(tǒng)心身疾病發(fā)病率尤其高，嘔心瀝血、憂思郁結(jié)、患得患失、所欲不遂等時刻伴隨著他們，久之思慮傷脾、脾氣不行；肝郁不舒，脾氣不運(yùn)等，導(dǎo)致各種胃腸病、肝膽病等消化系統(tǒng)疾病的發(fā)生。
鑒于此，治療消化系統(tǒng)心身疾病要形神兼顧，心身同治。導(dǎo)師常在藥物治療的同時對其進(jìn)行行為認(rèn)知療法的干預(yù)，教導(dǎo)患者正確處理工作、生活中的矛盾，對于得失要坦然面對；生活中、工作中要嚴(yán)于律己、寬于待人，不斷內(nèi)觀反省，以和諧人際關(guān)系等。此外，勞逸結(jié)合也十分必要，每天工作之余進(jìn)行一定量的體力運(yùn)動，如每天走一萬步等，以平衡腦力和體力勞動。
病案舉隅
剛證
王某，男，50歲，2009年11月23日初診。
主訴右脅脹痛伴胃脘部疼痛兩年。患者兩年來右脅脹痛，2009年6月曾在宣武醫(yī)院行腹部B超，提示膽囊壁毛糙增厚伴多發(fā)膽固醇結(jié)晶，診斷“慢性膽囊炎”，自服消炎利膽片及亮菌口服液等可緩解。患者供職于國企單位，平素事務(wù)繁多，疲于應(yīng)酬，加之飲酒不節(jié)，故兩年來時發(fā)時止，未系統(tǒng)治療。近兩周來疼痛持續(xù)不解故來診。
現(xiàn)右脅部連及胃脘脹痛，著急時痛甚，口中臭穢，小便黃赤，睡眠不佳，不易入睡且易早醒，舌紅苔黃膩，脈象弦滑。
診斷：膽脹（肝旺痰郁，膽胃不和）。
治法：柔肝止痛，利膽和胃。
方藥：旋覆花（包煎）12克，蘇子10克， 蘇梗10克，制香附10克，青皮12克，砂仁（后下）6克，炒內(nèi)金9克，郁金10克，梔子10克，白芍10克，丹參30克，炒棗仁50克，炒枳實(shí)12克，厚樸9克，生大黃6克，制元胡10克，萊菔子30克，炒檳榔10克，炒山楂20克， 炙甘草6克。
14劑，水煎服，日一劑。
上方加減服用兩周，癥狀明顯減輕。復(fù)診去檳榔、山楂，繼服14劑以善后。
按 本案患者平素語速較快，聲高氣粗，體胖面紅，且性急易怒等，屬于剛證，結(jié)合其臨床癥狀如脅脘疼痛，生氣加重，口臭溺黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑等，判斷其病機(jī)為肝氣疏泄太過而致肝旺；此外，飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味亦可釀生痰濕，痰濕阻滯中焦，導(dǎo)致胃氣不降而出現(xiàn)胃脘脹滿、口臭等，故綜合判斷其病機(jī)為肝旺痰郁，膽胃不和。治療上采用白芍、丹參、炒棗仁柔肝止痛；旋覆花、蘇子、蘇梗、枳實(shí)、厚樸降胃氣，配合萊菔子、山楂、炒檳榔降氣化痰，并加強(qiáng)其消積化食之功，尤其用生大黃于群藥中，更具深意。《本經(jīng)》載大黃“蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調(diào)中化食……”，可見其功亦在調(diào)和腸胃，促進(jìn)新陳代謝，胃氣下行則膽氣舒發(fā)，故治療膽脹恒用之。
柔證
梁某，女，38歲，2009年12月9日初診。
主訴胃脘脹滿6年，加重兩周。患者6年前行胰腺炎手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，但遺留胃脹癥狀，半年前在某醫(yī)院診斷為慢性淺表性胃炎，但未系統(tǒng)治療。近兩周因工作壓力大、應(yīng)酬多，加之暴飲暴食導(dǎo)致胃脹加重，持續(xù)不解而就診。
現(xiàn)患者面色萎黃無光澤，說話語速緩慢。自覺胃脘脹滿，喜飲熱水，大便溏薄，睡眠不佳，眠中易醒，手足涼，舌紅苔薄白膩，脈弦。
診斷：胃脹（肝郁克脾）。
治法：疏肝理氣、化濕和胃。
方藥：柴胡12克，白芍10克，生枳殼12克，制香附10克，青皮6克，郁金10克，炒白術(shù)20克，珍珠母（先煎）30克，雞內(nèi)金10克，蘇梗10克，茯苓20克，石菖蒲10克，砂仁（后下）6克，炮姜10克，肉桂3克，炙甘草6克。
七劑，水煎服，日一劑。
復(fù)診：服藥后患者自覺胃脹明顯減輕，大便溏薄及睡眠等均好轉(zhuǎn)。此后以本方為基礎(chǔ)略事加減，連續(xù)治療3個月，胃脹基本消失，大便成形，唯余睡眠不佳，囑常服逍遙丸以善后。
按 本案患者根據(jù)其胃脹、便溏、脈弦等診斷其病機(jī)為肝郁克脾、濕滯中焦。治療上采用剛以制柔，采用四逆散加香附、青皮、郁金等疏肝解郁；炒白術(shù)、茯苓、炮姜、肉桂等溫振脾土；因濕滯中焦，膽胃不和，故而胃脹、便溏、苔薄白略膩，治以茯苓、石菖蒲、砂仁化濕和胃，蘇梗降胃氣，雞內(nèi)金助脾胃消化，諸藥合用共奏疏肝健脾、化濕和胃之功，故效如桴鼓。
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