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初診消渴有得失

呂振雷　上海寶山區(qū)顧村鎮(zhèn)菊泉新城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

患者蔡某，女，70歲。2011年11月18日初診。患糖尿病多年，因聽(tīng)中醫(yī)養(yǎng)生堂節(jié)目說(shuō)黃芪可以補(bǔ)氣，前來(lái)索要。癥見(jiàn)乏力，消瘦，口渴，頭暈，舌尖痛，大便干，舌暗無(wú)苔，舌尖裂紋，脈弦浮有力，重按則減。查餐后2h血糖20.7mmol/L。并伴有多年高血壓、心臟病、腦梗塞病史，長(zhǎng)期服用格列吡嗪控制血糖，血糖不降。筆者據(jù)脈證藥用黃精、山藥、決明子、枸杞子、黃芪、山楂、麥冬，5劑。5日后復(fù)診餐后血糖17.2mmol/L，諸癥也減，守方繼服15劑。

2011年12月29日二診，面腫，牙齦腫痛，色赤，痔瘡脫出乒乓球大小，便后需用手回納，回納后仍會(huì)脫出，痛甚，舌脈同前。藥用黃芪、山藥、決明子、茯苓、山楂、麥冬、葛根、玉米須、白芷、生地、枸杞子、烏梅、紅花等，加減21劑。

2012年1月16日三診，病情穩(wěn)定，精神好轉(zhuǎn)，痔瘡、齦腫幾近消失，仍口渴，腹脹欲嘔。舌紅苔薄干，脈弦。因有欲嘔，患者強(qiáng)烈要求加陳皮。余述相火尚未完降，中下仍虧，恐其燥性令相火飛升，于嘔非但無(wú)益，反使齦腫、痔瘡死灰復(fù)燃，不如用生姜補(bǔ)中氣又可止嘔。奈何患者固執(zhí)，執(zhí)拗不過(guò)。前方加陳皮3克，7劑。

2012年1月19日四診，前藥未盡，述惡心欲嘔未減，便干，痔瘡又脫，齦腫復(fù)起，舌紅苔黃膩，脈弦。去陳皮，加生姜。服藥3劑惡心欲嘔即無(wú)，余癥也減。守方21劑后，痔瘡、齦腫全消，測(cè)餐后血糖10.0mmol/L。

患者初診時(shí)，癥見(jiàn)口渴、便干、頭暈，舌尖痛，脈弦有力，似為肝火旺盛，實(shí)乃相火飛騰之象。患者年老體衰，病史延綿長(zhǎng)久，腦梗塞后乏力明顯，觀其舌質(zhì)暗紅無(wú)苔，舌尖裂紋，脈象弦浮有力，重按卻減，為中氣虧虛，津虧氣少，相火不降。診脈時(shí)立冬已過(guò)，陽(yáng)氣本該下降潛藏，而脈卻躁動(dòng)不安，無(wú)一點(diǎn)封藏之象。少陽(yáng)相火，因中氣不足，不能隨胃土下降，又因腎水虧少，不能封藏，相火失根，故現(xiàn)一派風(fēng)火證象，看似實(shí)火，實(shí)屬虛勞。故治療大法以補(bǔ)中潤(rùn)木，降膽斂肺，下滋腎水為主，隨其癥狀變化，加減用藥，終使久治不降血糖下降。

筆者獨(dú)立執(zhí)業(yè)剛滿半年，限于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)模，未曾在中醫(yī)內(nèi)科病房輪轉(zhuǎn)，對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展變化了解不深。在診療過(guò)程中犯一錯(cuò)誤。在患者齦腫幾消，痔瘡脫出欲好時(shí)，明知陳皮性燥，仲景橘皮湯治“干嘔噦，若手足厥者”，中焦寒濕才用，此處用陳皮會(huì)加重相火上升，患者固執(zhí)要用時(shí)，怕得罪病人，沒(méi)有堅(jiān)持己見(jiàn)，于方中用了陳皮，導(dǎo)致病情反復(fù)。解決患者病痛并非朝夕，尤其慢性病的療程更長(zhǎng)，醫(yī)者應(yīng)始終堅(jiān)守病機(jī)，防病傳變，不可因病情好轉(zhuǎn)而掉以輕心，遷就病人，否則可能前功盡棄。

在初診之時(shí)，患者于電視養(yǎng)生堂欄目聽(tīng)到“黃芪能夠補(bǔ)氣，黃精吃了能夠長(zhǎng)力氣”就一味的服用黃芪顆粒，盲目進(jìn)補(bǔ)，導(dǎo)致就診時(shí)舌暗無(wú)苔，尖裂干痛，脈象弦浮有力，重按則減等相火欲拔根之象。黃芪其性升騰，如此病人，相火飛騰，如無(wú)麥冬山藥降肺金，決明子降相火，生地、枸杞子、烏梅補(bǔ)腎水熄木風(fēng)之藥相制，恐物不盡火不熄。仲景治“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”，黃芪須與小建中湯相伍，降相火補(bǔ)中氣，才能使黃芪補(bǔ)氣而不助火。痔脫齦腫似與消渴無(wú)關(guān)，實(shí)則陰金不降，陽(yáng)金必郁陷，風(fēng)火相灼，經(jīng)氣郁滯，故用葛根、白芷輕升陽(yáng)金，陽(yáng)金升，陰金降也速，陽(yáng)升陰降，經(jīng)氣通暢，故齦腫痔脫也愈。

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，用藥講求君臣佐使，升浮降沉，尤其虛實(shí)錯(cuò)雜之癥，怎能一概而論。筆者在門(mén)診工作時(shí)，見(jiàn)到不少這樣的病人，看了電視上一些中醫(yī)節(jié)目，就前來(lái)配藥，不照配還不依不饒。通過(guò)此案，筆者認(rèn)為這些節(jié)目雖好，但是中醫(yī)畢竟專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，短短數(shù)十分鐘，不可能講得面面俱到。作為醫(yī)生，對(duì)這樣的患者應(yīng)該耐心說(shuō)服，給予正確引導(dǎo)。