臨證不可固恃一藥
——讀《余無言醫案》有感
何 娜 湖南省懷化市中方紅十字國際醫院
余無言(1900-1963)原名余愚，江蘇省阜寧縣人，是民國時期著名的“經方派”醫家，學驗俱富。他崇尚經方，辨證精準，用石膏、大黃治傷寒、溫病，量大且效驗卓著，被稱為“石膏、大黃先生”；在上海業醫30年，治疑難重病和傷寒、溫病殊多。
《余無言醫案》原名《翼經經驗錄》，系其生前自撰稿。記載的醫案涵蓋傷寒外感、溫熱病、婦科、兒科疹痘、水臌、食中等內科疾病，以及疔癰疔瘡等外科疾病，每案均有精要之闡論。
余無言文筆甚好，所錄醫案引人入勝、令人讀得暢快淋漓，如痘瘡實熱險證醫案中，“乙醫漫應道”的“漫”字，便把隨意回答的態度活脫脫表現在眼前。他不僅對患者家境背景，患病過程，患病癥狀描述得詳略得當、形象生動；對醫治過程、方藥加減變化、病理病機分析條理分明，詳盡細致；用藥處方更是有理有據，處處依據病體變化，辨證論治。他對自己的獨特經驗毫不隱瞞，并將無效病例亦記錄在案，向讀者請教，其謙虛嚴謹的態度實在值得當代醫生欽佩和學習，筆者現將自己研習所得介紹如下。
嚴謹客觀 擅于學習
余無言擅于學習旁人經驗，并創新應用。聽聞紅藤單方一味煎服可治療腸癰，便查閱醫籍考證紅藤，后見楊玉衡《傷寒溫疫條辨》腸癰秘方與之同，更堅定信心，用紅藤為主，合《醫宗金鑒》丹皮大黃湯法，加減紫花地丁、忍冬藤，治療腸癰更為全面。
濕溫夾食和熱病夾食重癥案，借鑒《南齊書》褚澄治李道念食雞一案，用蘇子瀉下雞鴨肉食滯。嚴謹求實，臨床試驗治療奔豚證用桂枝代替肉桂則無效，認為《傷寒雜病論》中桂枝加桂湯，加的是肉桂。先生解釋“蓋桂枝氣味俱薄，散表之力為專。肉桂氣味俱厚，溫里之力為大。”
醫德高尚 醫術高超
余無言大醫精誠，竭力救治垂危重癥患者；體恤貧窮患者，用石膏代替羚羊角、犀角清表里之熱；肉桂價格昂貴，就將肉桂減量，多予桂枝；強忍喪女心痛，用所獲經驗救治小兒麻疹夾食重癥多例；耐心向患者解釋藥意，告知患者煎藥法、喝藥法以及藥后反應，叮囑藥后飲食。
診斷細致。辨察細節審定寒熱虛實、辨別類證，如醫案中有“照中醫看來，此滿腹之痛，并非盲腸炎，盲腸部有壓痛點，而右腿必不能伸直。此是簡單之寒滯作痛。”突顯其診察之細，他于望聞問切四診中特別重視切法，“察其舌苔，則濕膩而灰黃，捫之粘指。”“細察其胸背皮膚，似有白痦隱于皮下，但不明顯。紅疹雖有，但亦不多。診其六脈遲緩，與體溫之高不相應。”“皮膚之白痦，已漸透出，而捫之格手矣。原有紅疹，顏色亦較鮮艷。”可見他不僅捫舌上是否有津，捫胸腹背足皮膚寒熱平滑潤糙，甚至不避痦疹、腫塊。
重視體質，量體化裁，辨證論治。余無言曰：“我們應十分重視患者的體質現狀。如忽視于此，難以在施治中獲得滿意的療效，往往可能產生'施治不效’或'過猶不及’，甚至產生不良的副作用或加重病情之弊。”“中醫診療中辨證思維和因人制宜的圓機活法，也是衡量醫者診治水平高低的一桿標尺。”
診治有序，無思維定勢，對草醫單方無偏見。治療氣郁食滯噦證，舍旋復花、代赭石等常藥，用調味承氣湯加疏肝醒脾之藥治愈；用清肝養血湯治療肝郁導致的漏下；地榆散單方解決多年漏經；正虛邪實，用補益方和驅邪方交替使用治療瘧疾；因脈證均實，先用大陷胸湯減輕結胸重證癥狀，考慮年事已高，改用瓜蔞為主合小陷胸湯及葶藶瀉肺法，再以調理脾胃劑善后。
中西醫結合治療，不拘常規。用生梨、西瓜汁、葡萄糖注射補充津液；注射握姆納丁(Omnadin)增加體內蛋白質，增強抗病力；用西藥羅卡品(Piloarpin)代替麻黃發汗，結合實脾飲逐飲治療水腫。
臨證用藥應變靈活
傷寒外感辨證用藥特點
多用經方，批評時醫治外感病，通以豆豉、豆卷為首藥，其他藥味不問不知，竟未聞過用小柴胡的少陽證；教導學生不可局限書中桂枝湯加附子湯大發其汗后使用，而要針對病機選用。
解釋大青龍湯發生規律和時機：“然吾猶有言者。依余經驗，麻黃湯證多，小青龍湯證次之，而大青龍湯證則較少。蓋正傷寒之發于冬令，而化為大青龍湯證者頗少。問或有之，亦須至五六日不解，天寒忽然轉溫，化煩躁乃速，否則不易見。今一東化煩躁如此之速，蓋是時令炎熱之故。”
質疑夏令貴婦人非勞力者何以患麻黃證，可見他對患病時節，患病人群，患病原因都深有心得，根據傷寒病兼夾病機、變證加減，夏令有濕加藿香、竹葉；煩躁加石膏；體肥多濕，加羌活、白芷二味；胃素不健，津液不足者，用桂枝麻黃各半湯。
溫熱病辨證用藥特點
溫熱病醫案篇涵蓋濕溫化燥、夾食、熱病夾食、濕熱、春溫痰火、秋溫幾類疾病。余無言嚴謹區分溫病和熱病，“夏至后矣，故中醫學說不稱溫病，而稱熱病也。”可見其治學嚴謹。產后諸多溫補，腸胃積垢，因而病溫化燥,需用承氣瀉心湯涼下。
他還諄諄教導：“于此可知，每一病癥當前，初時不愈，則必有復雜之變癥。若徒恃一二種藥品，而不能應變處方，以施療治，乃屬勞而無功也。”
余無言常用石膏清解表里熱；用承氣湯的大黃、芒硝、枳實下氣通腑；涼隔散的黃連、黃芩、連翹、梔子清心涼膈；增液湯的生地、麥冬、元參、石斛涼血增液；痰熱昏厥用紫雪丹、石菖蒲、膽南星豁痰開竅；瓜蔞去陷胸膈之痰；以銀、翹、菊、竹葉清上焦，三仁湯清濕，滑石清膀胱。
有患者先表現溫病，后出現內寒，則石膏附子干姜皆用，可見病情復雜，用藥也復雜多變，主以病體為準，不可泥于常規。另外溫病也有無汗之癥，還要參看是否體表灼熱，口干便結，小便短赤等其他癥狀。先生治療急重癥，正虛邪實之時，能果斷用藥處方，驅邪之后，定用調理之方善后。
兒科麻疹用藥特點
針對麻疹熱證，余無言提出瀉心承氣湯合增液湯救治方藥和飲食調養細則：“以后凡遇疹毒熱甚，不能外出，轉而內陷者，輒重用前方與之，甚或加犀角、羚羊尖清肺熱，連服數劑，均獲救治。”“并與以粥湯、藕粉及稀薄之牛奶等，每三小時一次。在一星期內，以粥漸加稠，且莫多食，禁食他物。蓋積滯方去，恐傷脾胃，而余火復炎也。”
若麻疹熱證之后日晡寒熱，如瘧狀，此為元氣大傷，用保元湯為主，佐以清熱，解余毒。而虛寒痘癥，另用溫陽益氣湯，可見同病異治，也說明依病體為準則的辨證論治。
