閱讀導言：耐下心來讀完這篇文章，你就會明白，為什么韓國政府和民眾對大韓航空副社長趙顯娥迫使滑行中的飛機返回停機位事件是那么的不依不饒，窮追猛打，甚至要依法處理。飛行事故不可避免，本文通過深入分析大韓航空801航班、艾維安卡航空052航班兩起飛行事故，從人性地角度深刻地闡述了空難發生的深層次原因，不論是航空界業內任還是其他人士，均值得一讀。由于微信字數限制，分兩次刊發，還請微友見諒！
目 錄
（一）大韓航空801航班
（二）禍不單行
（三）另一起空難：艾維安卡航空052航班
（四）初探052航班墜毀
（五）一次成功化解空中危機的案例
（六）二探052航班墜毀
（七）嚴禁客套
（八）艾維安卡航空052航班的最后時刻
（九）三探052航班墜毀
（十）空難的深層原因
（十一）不斷積累的小問題
（十二）高權力距離指數之惡
（十三）卸下重擔
（十四）大韓801之痛
飛行事故中的權力距離指數(一)
01時42分26秒，大韓航空801航班撞上了機場以南3英里的尼米茲山。6,000萬美元的資產，212噸的鋼鐵之軀以100英里的時速撞上山頂。飛機在地面俯沖了兩千英尺，撞斷了一根輸油管道和無數松樹后跌進一個山谷，燃起熊熊大火。
（一）大韓航空801航班
1997年8月5日清晨6點整，大韓航空801航班的機長起床了。后來，機長家人告訴調查員，那天他先是在健身房活動了一小時，之后回到家休息，研究晚上去關島的飛行計劃。那段時間他打了個盹兒，吃了午飯。下午三點，機長早早動身來到大韓航空公司的樞紐港——漢城金浦國際機場。妻子說，他之所以走的早為的是盡早做飛前準備。他是前韓國空軍戰斗機飛行員，已經在大韓航空服務了四年。他有8900小時飛行經驗，其中3200小時大型噴氣客機飛行經驗。幾個月前，他剛因成功處理一起客機低空發動機事故而獲得公司的安全飛行獎章。機長42歲，身體健壯。唯一一點小毛病是十天前檢查出有支氣管炎。
晚七時，機長、副駕駛和隨機工程師碰面，完成一些飛前手續。他們要飛的機型是波音747——世界航空工業的經典機型。這架飛機狀態良好，曾經是韓國的空軍一號。801航班在晚10時30分離開停機坪，20分鐘后升空。飛機起飛一切正常。凌晨01時30分，飛機穿出云層，機組人員瞥見遠處地面的燈光。
“是關島么？”隨機工程師問。停了一下他說到，“是關島，關島。”
機長輕聲一笑。“好！”
副駕駛向空中交通管制中心報告說“無積雨云”，并發出請求“雷達調至06L跑道”。
飛機開始為降落關島機場做下降飛行。機長決定進行目視降落。之前他已經有8次金浦飛關島的經驗，最近一次是在一個月前，他對這里的機場和地形環境十分熟悉。起落架已經放下，襟翼已經下偏10度。1時41分48秒，機長說，“打開雨刮器，”隨機工程師打開雨刮器。此時外面正在下雨。副駕駛說，“不在視野范圍？”他正在尋找跑道，但是沒找到。1秒鐘后，近地警告系統的電子語音報告：“500（英尺）。”此時飛機距地面高度只有500英尺，他們還沒看見跑道怎么就離地這么近了？兩秒鐘后，隨機工程師吃驚到“嗯？”
01時42分19秒，副駕駛說，“讓我們做一次復飛，”意思是，讓我們拉起飛機繞個圈，再次降落。
1秒鐘后，隨機工程師說，“不在視野范圍。”副駕駛說，“不在視野范圍，復飛。”
01時42分22秒，隨機工程師再次重復，“復飛”。
01時42分23秒，機長重復，“復飛”。但是他的拉升動作太慢沒來及成功阻止飛機的下降。
01時42分26秒，飛機撞上了機場以南3英里的尼米茲山。6000萬美元的資產，212噸的鋼鐵之軀以100英里的時速撞上了山頂。飛機在地面俯沖了兩千英尺，撞斷了一根輸油管道和無數松樹后跌進一個山谷，燃起熊熊大火。救援人員最終趕到失事現場，機上人員254人共有228人罹難。
（二）禍不單行
在801航班事故發生二十年前，大韓航空的一架波音707客機在巴倫支海上空誤入前蘇聯領空，被前蘇聯空軍擊落。這是一次事故，一次非常罕見的災難，每架飛機發生這樣災難的幾率都相同。事故按照慣例處理，經過調查、分析，人們總結經驗、教訓，最后調查結論被束之高閣。
該事件兩年后，大韓航空的一架波音747客機在首爾墜毀。兩年發生兩次空難可不是個好兆頭。三年以后，另一架波音747墜落在前蘇聯的庫頁島地區，緊接著1987年，還是一架波音707墜毀在泰國的安達海。1989年又有兩架飛機分別在利比亞的的黎波里和首爾失事，1994年再有一架魂斷韓國本土的濟州島。
為了說的更清楚，我們拿美國聯合航空公司的“航空器損失率”和大韓航空的做對比。聯合航空1988年到1998年的航空器損失率為百萬分之0.27，也就是說聯合航空每飛行四百萬次會在一次事故中損失一架飛機。而大韓航空同期損失率為百萬分之4.79，是前者的17倍之多。
美國國家運輸安全委員會（NTSB）是專責美國國內飛行事故的調查機關，關島空難發生后NTSB負責調查此次事故。按規定，調查報告必須附帶自調查之日起到調查結束止，大韓航空公司新發生的其他事故。而大韓航空的事故如此之多，在附件中列出了長長的一串：關島空難整一年后發生大韓航空747客機首爾金浦機場沖出跑道事故；之后8周發生噴氣客機沖出韓國蔚山機場跑道事故；在第二年三月發生MD83客機沖出浦項機場跑道事故；整一個月后大韓航空飛機在上海工業開發區失事。如果NTSB的報告再延續記錄幾個月，還有下面事故：大韓航空貨機倫敦斯坦斯特德機場墜毀事故。在這次事故中，駕駛艙中的蜂鳴器報警達14次之多。
1999年4月，美國達美航空、法國航空中止了與大韓航空的合作關系。旋即駐韓美軍禁止其人員乘坐大韓航空公司飛機。美國聯邦航空局降低韓國安全等級。加拿大官方也通知大韓航空管理層，他們正在考慮禁止其飛機飛越或降落加拿大領空。
正當大韓航空公司安全記錄在公眾中炒得沸沸揚揚之時，一份第三方公司運營審計報告被公之于眾。雖然公司管理層以炒作和沒有代表性為由譴責這份長達四十頁的報告曝光不負責任，但無論如何大韓航空的公司聲譽已受到重創。報告披露，機組人員給飛機加油的時候隨便在附近抽煙，有時也在貨艙抽煙，甚至飛機升空以后在駕駛艙抽煙。“機組人員在飛行期間看報紙，”報告中寫到，“經常發生因為報紙擋住視線而看不到報警信號的事故。”報告詳細描述機組人員精神渙散，許多做法違反操作程序。報告甚至得出驚人結論，公司對747客機機組人員的培訓嚴重不足，以至“假如機長因故無法操縱飛機，副駕駛很可能沒有能力駕駛飛機安全著陸。”
在大韓航空上海墜機事故以后，時任韓國總統金大中發表聲明：“大韓航空的問題已經超出單個公司的問題，成為整個韓國的國家問題了，”他說。“我國的信譽已經不堪一擊。”隨后金大中將原先由大韓航空負責的總統座機轉交到大韓的競爭對手，韓亞航空的手中。
正是從那時起，大韓航空決定痛定思痛，勵精圖治扭轉公司形象。如今，大韓航空是著名的天合聯盟成員。1999年以來的安全記錄全優。2006年久負盛名的《航空世界》為嘉獎大韓航空的轉變授予其鳳凰獎。現在任何一位航空專家都會說，大韓航空與世界其他任何一家航空公司一樣安全。
在本章，我們將針對空難進行一系列調查：聽取飛機“黑匣子”錄音；檢查飛行記錄；研究當時的天氣狀況、地面情況和機場條件；并將關島空難和其他著名空難做比較。借此理解大韓航空做了哪些努力將自己從一個安全記錄糟糕的“超常之輩”轉變成世界最好航空公司的。也許你會覺得這些故事有點復雜，令人費解。但是我們最終將會得出一個簡單的事實——這一事實其實也存在于哈倫鎮的暴力歷史和密歇根大學的性情實驗之中——大韓航空直到明白韓國文化在失事事故中的核心作用，才最終找到扭轉公司狀況的解決辦法。
（三）另一起空難：艾維安卡航空052航班
空難在現實中的罕見程度跟空難在電影中的常見程度是一樣的。引擎并不會在巨響之后爆炸，方向舵也不會因為起飛而卡住，飛行員也不會身子緊貼座椅喘著粗氣驚呼，“上帝啊！”現代商業客機——就目前發展水平而言——跟家用烤面包機一樣可靠。空難很多時候是一系列人為的小失誤、機械的小故障累加的結果。
在典型的空難中，天氣狀況差——不一定糟糕——是常見的，飛行員感覺比平時工作壓力大是事故的關鍵。在絕大多數空難中，航班通常已經晚點，飛行員個個火急火燎趕時間。空難中52%的飛行員在之前12小時或更長的時間里沒有睡過覺，也就是說他們都是疲勞駕駛，腦子不靈光了。44%的正副駕駛員以前從未合作過，這樣他們之間就缺乏默契。空中一旦發生錯誤，就會不止一個。一個典型空難通常包括一連串平均7個錯誤。飛行員中的一個犯了錯誤不會有什么問題，然后他們中又有一個在前面還沒有發展成事故的錯誤的基礎上再犯一個錯誤，接著是第三個、第四個、第五個、第六個直到第七個。是所有錯誤操作的累加導致了最終的災難。
而這七個錯誤很少是飛行技術或知識上的缺陷，也很少因為飛行員間的技術分歧。造成飛機失事的癥結主要集中在團隊協作和相互溝通上。舉例來說，通常一個飛行員自己感覺重要的問題并不一定告訴另一個；或是一個飛行員操作失誤，另一個卻沒發現，或者解決棘手的狀況需要一系列復雜操作——然而飛行員沒有協調好各方理順操作程序或是漏掉了某個環節。
“飛機的駕駛控制臺就是為正副兩個駕駛員設計的，正確狀態應該是一個操作另一個檢查，或是兩個人協同完成工作，”擔任波音公司首席安全工程師的艾爾·溫德說到。“飛行中的錯誤操作是不能原諒的。長久以來的飛行經驗表明，兩個駕駛員在整個飛行過程互相協同駕駛，比兩個駕駛員一個負責駕駛，另一個負責在第一個飛行員喪失飛行能力后接管要有效的多。”
讓我們舉一個案例，發生在1990年1月著名（航空業內）的哥倫比亞艾維安卡航空052航班空難。這次空難體現了典型的“現代”飛機失事特征，成為航空教學的必修案例。實際上七年后的關島空難重蹈了艾維安卡空難的覆轍，我們從這件案例入手可以幫助我們理解大韓航空飛機失事的原因所在。
這趟航班的機長是勞雷阿諾·卡維德斯，副駕駛是毛利西奧·克勞斯。他們從哥倫比亞麥德林起飛，目的地直指紐約肯尼迪機場。當晚的天氣狀況很糟糕。強勁的東北風帶來濃霧。紐瓦克機場有203個航班延誤，拉瓜迪亞機場200班，費城機場161班，波士頓洛根機場53班，肯尼迪機場99班。因為空中交通擁堵，艾維安卡航空公司的這架航班曾經三次被紐約空中交通管制中心拒絕降落，飛機在弗吉尼亞的諾福克盤旋了19分鐘，在大西洋城上空盤旋29分鐘，又在肯尼迪機場以南盤旋了29分鐘。
在推遲了1小時15分鐘以后，艾維安卡航空052航班終于獲許降落。就在飛機進場的時候，機場忽然遭遇強烈風切變。在下降階段他們頂著強勁的迎頭風飛行，不得不額外加力以獲得足夠速度。忽然在沒有任何征兆的情況下，迎頭風突然消失，飛機因為之前加力過猛，飛行速度過快而錯過了第一次降落。在遭遇風切變的情況下，飛行員一般會使用自動駕駛模式，然而當天這架飛機的自動駕駛模式出現故障已經被飛行員關閉。在跑道盡頭，飛行員不得不重新拉起飛機，只能再做一次復飛。飛機在長島上空繞了大大的一圈，準備再次接近肯尼迪機場。突然，飛機的一個引擎熄火，緊接著另一個也熄火。“告訴我跑道在哪里！”飛行員大叫道，他奢望肯尼迪機場已經足夠近，他可以依靠滑行做一次安全降落。但此刻肯尼迪機場還在16英里以外。
這架波音707飛機最后在網球明星約翰·麥肯羅父親長島牡蠣灣的私宅土地上墜毀。158名乘客中73人罹難。不到一天墜機原因就得出結論：“燃油耗盡”。飛機本身一點問題都沒有，機場也沒有任何過失，飛行員也沒有飲酒，飛機就是因為燃油耗盡導致最終墜毀。
這就好像在飯店，你說“是的，我要杯咖啡，呃，還有，我被雞骨頭卡著了。”你到底想讓服務員為你服務什么呢？
（四）初探052航班墜毀
“這是一個經典案例”，資深飛行員蘇倫·拉特瓦特說。多年來他一直參與一項名為“人因素”的研究，該項目主要研究人與復雜系統，如核電站、飛行器之間的相互作用關系。拉特瓦特是斯里蘭卡人，年近40歲的他精力充沛，是位職業飛機員。說上面一席話的時候我們正坐在曼哈頓的喜來登酒店大堂。他駕駛的飛機剛從迪拜抵達肯尼迪機場。拉特瓦特對艾維安卡航空052航班事故非常了解。他開始列舉這起空難中的諸種前兆。首先是東北風，其次是航班誤點，再次是自動駕駛儀的小故障。還有三次長時間的留空等待——這不僅意味著額外80分鐘的等待，還意味著低空飛行。飛機在低空飛行的時候必須消耗比在云層以上空氣稀薄地方飛行更多的燃油。
“他們當時飛的是波音707，這種老式飛機駕駛起來本來就有難度，”拉特瓦特說。“這意味著你要進行許多操作，而且很多設備沒有液壓助力。控制臺有很多滑輪和拉桿直接與金屬飛機相連。你必須身體足夠強壯才能開這種飛機。你想駕駛它在空中飛行，體力消耗不亞于劃船。而我現在駕駛的飛機采用操縱桿，我只需要用幾根手指就能輕松飛行。我們的油門桿很大，因此很容易操縱，而他們的只有咖啡杯大小。他們的自動飛行裝置出問題，機長就不得不看住這九個咖啡杯大小的油門桿。他右手控制飛機速度，左手掌握飛機姿態。他已經累的半死，沒有精力顧及其他事了，特別是他本來就已經很疲勞。他的判斷力在下降，開始漏掉一些操作——而這些都是他平時肯定不會忘的事。”
失事飛機的黑匣子顯示，卡維德斯機長在最后一小時反復要求控制塔臺用西班牙語引導航向，他好像已經不會說英語了。他九次要求塔臺重復引導。“你說話聲大點兒，”最后他這樣叫到。“我聽不見你說什么。”當飛機在肯尼迪機場以南盤旋四十分鐘以后——駕駛艙的機組人員都清楚他們的燃油馬上耗盡了——機組本來可以要求在費城機場降落，到費城機場只有65英里。但是機長最終沒這么做：他好像定在紐約了。在那次失敗的降落中，飛機的近地警告系統響了不下15次，告訴機長他飛的太低了，但是他好像根本沒注意。當飛機進入復飛程序，他本應轉個小圈趕緊回來，但是他卻轉了一個標準大圈。當時他的確已經筋疲力盡了。
然而自始至終，整個駕駛艙一片寂靜。雖然機長身邊坐著的是副駕駛毛利西奧·克勞斯，但在飛行錄音中除了沙沙聲就是飛機引擎的轟鳴聲。在機組分工中，克勞斯負責與空中交通管制的通訊，也就是說當晚他扮演著關鍵角色。但是他的行為卻出奇的消極。直到他們被紐約空管員第三次拒絕降落肯尼迪機場，克勞斯才告訴ATC他們覺得飛機燃料不足以飛到其他備選機場了。機組人員收到空中交通管制的回復是“繼續等待”，之后聯絡陷入沉寂，再次聯絡則是等到ATC通知“可以進入肯尼迪機場”。調查員后來假設，當時機組一定認為空中交通管制一定把他們的降落順序安排到數十架等待飛機列表的最前面了。但實際上，空管員把他們的飛機加在了降落列表的最后。對這一關鍵性問題的誤解，決定了飛機之后的命運。難道機組人員接到“繼續等待”的回復沒有馬上提起異議，說明情況么？沒有。并且機組在隨后的38分鐘里也沒再向空中交通管制提及燃料不足的情況。
（五）一次成功化解空中危機的案例
對于拉特瓦特來說，駕駛艙里悄無聲息難以理解。為了解釋他為什么會有這種感覺，拉特瓦特談起從迪拜來紐約途中發生的一件事。“飛機上有一位老年婦人，”他說。“我們懷疑她中風了，她不停抽搐，還伴有嘔吐，當時情況十分糟糕。她從印度來，女兒在美國。她的老伴與她同機，但他既不說英語，也不說印地語，他只說旁遮普語，沒人能聽懂他說什么。從相貌上看他就是旁遮普的農村老頭，身上分文全無。發生狀況的時候我正飛在莫斯科上空，但是我不打算在莫斯科降落，因為在那里我不敢確保當事人能獲得及時救治。我對副駕駛說，‘你來操縱飛機，我們轉飛赫爾辛基。’”
問題馬上來了，這次飛行是長途飛行，旅途還未過半，現在降落就意味著飛機要承載比平時降落更多的燃油負荷。“飛機現在的重量超過最大降落負載60噸，”他說。“所以我必須做出選擇。我可以在空中放油。但瑞典為了防止污染，一定會引導我的飛機在波羅的海上空放油，這樣就會多耽誤40分鐘，老太太的性命能不能保住就更難說了。我決定無論如何都要盡快降落。”
這就意味著飛機必須在超重狀態下著陸。他們無法利用自動降落系統，因為自動降落系統的設計不允許超重降落。
“這種情況，就需要我親自控制飛機，”他繼續到。“我必須保證飛機接地的時候非常溫和，否則就可能造成飛機的結構性傷害。但在這種超重情況下著陸依然會造成許多麻煩。假如飛機第一次降落失敗，需要復飛，跑道長度可能不夠飛機再次獲得足夠動力。”
“降落需要做許多準備工作。多的就好像雜耍扔球，我還得個個都接住。因為是長途飛行，所以我們還有兩位駕駛員。他們當時正在休息，我也把他們叫來幫忙，確保我們的每項工作都正確完成。現在我們有四個人，他們的協助的確發揮了很大作用。我以前從未飛過赫爾辛基，我對那里的機場不熟悉，對跑道長度也沒概念。我首先要找準進場通道，確定我們到底能否在那里降落，然后明確各項進場參數。最后我還得通報公司我們正采取的行動。有一會兒我同時與三方通話——跟迪拜通話；呼叫亞利桑那的一個緊急救助站，讓他們準備兩名醫生待命；還跟機上兩個照顧老婦人的大夫溝通，那40分鐘我一刻也沒閑著。”
“我們很幸運，赫爾辛基的天氣很好，”他說。“如果進場的時候遇到壞天氣，飛機還超重，再加上降落一個不熟悉的機場，那可不是什么好事兒。因為是芬蘭，是第一世界的發達國家，這里的設施很完善，機場管理也很靈活。我對他們說，‘我超重了，打算逆風降落。’我這樣做為的是能減低降落速度。他們說，沒問題。當地塔臺就引導我做與他們平常方向相反的反方向進場。他們還允許我們飛越市區，而平時為避免噪音他們是不允許這樣的。”
想想整個降落過程需要拉特瓦特具備哪些素質。首先他必須是個技術過硬的飛行員，這點的重要性毋庸置疑：他必須具備超重降落的技術能力。但是拉特瓦特為成功降落所作的各項準備卻完全是飛行技術以外的工作。
首先他要權衡飛機超重降落的利害和老婦生命的安危，一旦他作出決定，他就需要進一步考慮降落赫爾辛基和莫斯科對病號意味著什么。之后他必須迅速自學從未飛過的機場的降落參數：確定他到底能否駕馭龐大的飛機，以超重60噸的狀態安全降落。但是在這所有一切之前，他必須與人溝通——乘客，醫生，機組人員，還要叫醒正在休息的另一機組，并向迪拜的上司匯報，同時與赫爾辛基的空中管制協調一致。可以負責的說，降落前的40分鐘他忙碌于安撫乘客以及與赫爾辛基空中管制的協調中，駕駛艙里不可能有片刻悄無聲息。降落要求拉特瓦特必須具備溝通的素質。這里的溝通不僅意味著向機組下達降落指令，還意味著鼓勵、安撫、說服、商討，以及用盡可能清晰、明白無誤的語言與他人共享信息。
（六）二探052航班墜毀
作為對照，我們比較一下艾維安卡航空052航班在第一次降落失敗期間的對話記錄。當時天氣狀況很糟糕，濃霧使卡維德斯和克勞斯無法明確自己的方位。下面，在關注他們的對話內容的同時，也請注意他們對話的語言結構。特別的，請注意對話之間的時間間隔，以及副駕駛克勞斯的反應。
卡維德斯：跑道在哪里？我看不到，我看不到。
他們收起起落架。機長讓克勞斯與塔臺聯系提供機場進場航線。10秒鐘過去了。
卡維德斯[似乎自言自語]：燃油不夠了……
17秒過去了，機長與副駕駛討論了一下技術問題。
卡維德斯：我不知道這跑道到底是怎么回事，我怎么就是看不見。
克勞斯：我看不見跑道。
航管員接通了駕駛艙，告訴他們向左轉。
卡維德斯：告訴他們我們狀況緊急。
克勞斯[對塔臺]：好的，航向180，呃，我們會再試一次。我們馬上沒油了。
想象一下當時的場景。飛機因為燃油耗盡正處在危急時刻。剛剛的第一次降落失敗了，他們不知道飛機還能堅持多久。機長驚呼：“告訴他們我們狀況緊急。”而克勞斯說了什么？好的，機頭方向180，呃，我們會再試一次。我們馬上沒油了。
首先，我們看一下“我們馬上沒油了”這句。這句在航空交通管制術語中沒有任何意義。對于所有飛機，當它們到達終點，嚴格來講都處于燃油耗盡狀態。克勞斯的意思是不是052航班沒有足夠燃油做一次轉落其他機場的飛行了？還是他們開始注意油量消耗的情況了？其次，琢磨下這段關鍵語句的語言結構。句子的開頭是克勞斯回應空管員例常的進場航線引導，直到第二句后半段才提燃油不足的事兒。這就好像在飯店，你說“是的，我要杯咖啡，呃，還有，我被雞骨頭卡著了。”你到底想讓服務員為你服務什么呢？與克勞斯通話的那個空管員后來證實，他當時“只把后半段話當成附帶提醒”。航管員的誤解是有緣由的，當晚天氣惡劣，空管員滿耳聽到的都是飛行員抱怨自己的飛機馬上燃油耗盡。甚至，克勞斯插在兩句之間的“呃”也降低了他所說內容的嚴重性。那晚與052航班通過話的另一個航管員形容克勞斯“他語調冷淡……聲音中絲毫聽不出緊急之意。”
（待續）
來源：網絡
編輯：小飛
