秦伯未，謙齋醫(yī)學講稿
八、水腫病的基本治法及其運用
今天，就我個人的一些臨床體會，介紹水腫病的幾個基本治法，以期找出一套治療規(guī)律。治法是從理論來的，應該從理論談起，現(xiàn)在倒過來從治法談到理論，主要是便于理解和結合臨床，沒有別的意思。是否有當，請予指正。
中醫(yī)治療水腫有六個基本法則，隨著不同證候而靈活運用。這六個基本法則如下。
1.發(fā)汗 用于水在表，腫在腰以上，頭面特別明顯，及有外感癥狀的，藥如麻黃、浮萍、紫蘇、防風。（發(fā)汗須通過宣開肺氣，也稱“宣肺”、“開肺”，但宣開肺氣亦能促使利尿，不一定為了發(fā)汗，故有時用杏仁、桔梗一類。)
2.利尿 用于水在里，腫在腰以下，下肢特別明顯的，藥如車前、澤瀉、茯苓、豬苓、大腹皮、冬瓜皮、木通、防己、葫蘆瓢。（淡味的通草等稱為淡滲藥，亦屬于利尿，力量薄弱，水腫上較為少用。)
3,燥濕 用于水在里，腹?jié)M舌膩，及有消化不良癥狀的，藥如蒼術，厚樸、半夏、砂仁、蔻仁。（燥濕是化濕法中的一種，輕者用藿香、佛手等芳香藥，稱為芳化，重者用苦溫辛燥藥，稱為燥濕。凡化濕不能離開脾胃，故包括和胃、健脾。)
4.溫化 用于水在里，小便不利由于膀胱氣化不及，或脾不制水而腎陽亦虛的，藥如附子、肉桂、干姜、胡蘆巴、椒目。(主要是溫腎陽故亦稱溫腎，溫腎又多與補腎結合，亦用熟地、山萸、仙靈脾等，但不是直接退腫法)
5,逐水 用于水在里，二便癃秘，以致水勢泛濫，腹大如鼓的，藥如大戟、甘遂、芫花商陸亭藶子巢丑，（水從大相出，系一種下法，亦用大黃檳梅積實等。）
6.理氣用于水在里，院腹脹滿的，藥如木香、青皮、陳皮，枳殼、沉香。（氣行則水行，不是直接退腫法。)
治療水腫的主要目的在于消水退腫。這六個基本治法中，有直接消水退腫的.如發(fā)汗利尿，燥濕、逐水：也有間接消水退腫的，如溫化、理氣，包括宜肺、和胃、健脾。臨床上因燥能勝濕及水濕都從小便排出，故燥濕和利尿成為必用之法；又因氣行則水行，故常以理氣作為協(xié)助。為了使這些治法發(fā)揮更好的作用，根據(jù)具體病況經(jīng)常兩種或三種結合使用。例如發(fā)汗和利尿同用，利尿和燥濕同用，發(fā)汗、利尿、燥濕同用，燥濕、利尿、溫化同用，以及燥濕中兼用健脾，溫化中兼用補腎等等。總之，處方時很少走單純的一條路子。
這六個基本治法是我初步提出的。治療水腫病還有不少治法，如補氣、養(yǎng)陰、生津等，有些與基本治法有聯(lián)系，有些在特殊情況下權宜使用，均不是基本治法。特別應當指出的，水腫病里常用石膏、滑石、連翹等清熱藥，我在基本治法里沒有提到，是否遺漏了呢？不是。水腫的主要病邪是水，沒有單純的熱證。如果水腫上出現(xiàn)熱證，可在治水的基礎上佐用清熱，必須分清主次。同時，水腫用清熱藥，常與燥濕、利尿藥的本身相結合，如黃連清熱又能苦燥，滑石清熱又能滲利，木通苦寒兼能清熱利小便。說明使用這些藥的時候，根本沒有離開基本治法；也不難體會水腫用清化、清利的方法，主要是在于利水。為此，所說水腫的基本治法是主要治法，屬于原則性的，在這原則上可以變化出人，但不能離開這范時：也就是說，中醫(yī)希用不同方法治療水腫，是有一般規(guī)律的，結合具體證候而靈活運用，不是難于掌握的。
這些基本治法的提出，不從水腫的一般現(xiàn)象出發(fā)，而是根據(jù)水腫的病因、病機，通過內(nèi)臟生理、病理及其相互關系而提出的。理由如下。
第一，肺主皮毛，發(fā)汗是開宜肺氣，使水邪從皮毛排出。用于風寒外襲，肺氣被郁，不能輸布津液，通調(diào)水道，下輸膀胱，因而流溢肌膚為腫；或淋受冷雨等，水濕之邪外漬肌肉，影響肺氣不宣，不能從汗而解。所以用發(fā)汗來治療的水腫，都有惡寒、發(fā)熱、無汗等表證，腫勢亦傾向于頭面四肢，稱為“風水”。也就是說宣肺發(fā)汗宜于表證、實證、寒證，不同于單純的開肺利尿。開肺利尿是疏上源以利下流，沒有發(fā)汗作用，并不限用于表實證。
第二，膀胱司小便，為水濕的主要出路，在水腫也就以利尿為主要治法。雖然形成水腫的原因不屬于膀胱，但已經(jīng)形成水腫之后，除從原因治療外不能離開利尿。所以利尿法通用于表、里、虛、實、寒、熱證候。
第三，脾主化濕，全賴脾陽，凡燥濕法不離溫運脾臟。但有兩個情況：一為脾陽本身虛弱，不能運化水濕，應以脾虛為本，即健脾為主，佐以燥濕；二為生冷飲食等積濕郁遏，脾陽不能健運，應以濕邪為本，即燥濕為主，佐以健脾。此外有體虛停濕，濕濁極重，反過來更使脾陽困頓，也應燥濕為先。所以燥濕法包括健脾、溫脾，宜于里證、實證，亦用于虛證。
第四，腎為水臟，中有命門，命門主火，有協(xié)助脾陽溫運和司膀胱氣化的作用。水濕停留，本來應從燥濕和通利小便直接治療，但在脾和膀胱的功能虛弱，或者由于命門的功能衰弱而影響脾和膀胱的功能之情況下，有賴溫腎來加強其運化和氣化。所以溫化法主要是溫腎，宜于里證、虛證、寒證。
第五，大腸主傳導糟粕，也是水的出路。水腫病小便不利，腹部脹滿，好像洪水泛濫，必須疏鑿，使水從別道而出，乃屬急則治標，不是消腫的常法，體弱者更在禁用。故逐水宜于里證、實證。
第六，三焦自腎上連于肺，主氣，司決讀。調(diào)暢三焦的氣，能促進上中下臟肺、脾.腎的功能，使水濕易于流動。所以理氣法不是消腫的主治法，而是協(xié)助行水的重要一環(huán)，常用于里證。
這里說明了六個基本治法，是在內(nèi)臟生理功能的基礎上針對水腫的發(fā)病機制提出的，包括了表、里、虛、實寒、熱六要。一般分水腫為陽水和陰水兩大類，陽水證指風邪水濕浸漬，腫從上起，繼及全身，兼有煩渴、胸腹脹滿、小便赤澀和大便秘結等證的濕熱內(nèi)蘊的水腫：陰水證則多系脾腎陽虛的水腫。這里面包括了八綱辨證，但治療上不外這六個基本治法。
現(xiàn)在選錄水腫的常用方劑，說明這些治法的具體用藥法則。
越婢加術湯—-一麻黃、白術、甘草、石膏、姜、棗。治風水挾有內(nèi)熱的證候，主要治法為發(fā)汗、健脾燥濕，因有內(nèi)熱，故用石膏。如果單純的風水，便當用麻黃加術湯。（此方本治外濕身體煩疼，以發(fā)汗為主，結合健脾燥濕，但符合于風水的治法。)二方所用的白術，均可改為蒼術，取其燥濕力勝，兼能發(fā)汗。
防己黃芪湯—-一防己、黃芪、白術、甘草、姜、棗。治皮水證，水在肌表，用黃芪走表來協(xié)助防己行水，故主要治法為利尿，加白術健脾燥濕。（與此類似的防己茯苓湯，用黃芪助防己走表行水外，又用桂枝同茯苓通陽以利三焦之濕，其主要作用同是利尿，但方法有所不同。)
五皮飲 —-—大腹皮、茯苓皮、陳皮、生姜皮、桑皮。主要治法為利尿和理氣，常用于一般水腫，兼有喘氣者，側重在肺脾兩經(jīng)。(有去陳皮、桑皮用五加皮、地骨皮，或單去桑皮用五加皮，對水腫來說，似不恰當。)
五苓散一—-豬苓、茯苓、澤瀉、白術、肉桂。主要治法為利尿結合健脾溫化。誠去肉掛使是四苓湯，成為利尿、健脾。配合平胃散，使是胃參湯，加強燥濕的作用。
大橘皮湯——陳皮、木香、檳榔、赤苓、豬苓、澤瀉、白術、肉桂、滑石、甘草。由利尿、理氣、溫化組成，加人清熱。實際上即五苓散加味，可治濕熱的水腫。
小分清飲——豬苓、茯苓、澤瀉、苡仁、枳殼、厚樸。主要是利尿、理氣，兼能燥濕。
實脾飲一白術、茯苓、大腹皮、豆蔻、厚樸、木香、木瓜、附子、炮姜、甘草、姜、棗。主要是健脾、利尿、理氣、溫化組成。名為實脾，不同于補脾，含有水去則脾自實的意思。
廓清飲一—-厚樸、陳皮、枳殼、茯苓、澤瀉、大腹皮、白芥子、萊菔子。主要治法為理氣、利尿，佐以肅肺。治水濕壅滯三焦，從上、中、下分消其勢。
真武湯一—附子、白術、生姜、茯苓、白芍。主要治法為溫化、健脾、利尿，用于里證虛寒的水腫。
金匱腎氣丸一—附子、肉桂、熟地、山萸、山藥、丹皮、茯苓、澤瀉。主要治法為溫化、利尿，用于虛寒水腫。
禹功散一黑丑、小茴香。主要治法為瀉水，結合溫化，亦可加入木香以理氣。
舟車丸一—甘遂、芫花、大戟、黑丑、大黃、輕粉、木香、青陳皮，檳榔。主要治法為逐水結合理氣。
疏鑿飲子—一商陸、檳榔、椒目、澤瀉、木通、大腹皮、茯苓皮、赤豆、羌活、秦艽、姜。主要治法為逐水、利尿、發(fā)汗，治全身浮腫，伴見氣喘、二便秘結，有內(nèi)外分消的作用。
從這十多個水腫病的常用成方里，足以看到這些方劑的組成都有基本治法，而且都不是單純的一個治法。這些基本治法的使用，以利尿最多，其次為理氣、溫化和健脾燥濕，再次為發(fā)汗和逐水，最少是清熱，而清熱不作為主要治法，可以理解它的一般性和特殊性。特別是在三個逐水方內(nèi)，能清楚地看到有與溫化結合，有與理氣結合，有與發(fā)汗、利尿結合的不同，不能簡單地籠統(tǒng)地看作逐水方劑。同時通過這些方劑的分析，可以回過來看到水肺的發(fā)病機制與內(nèi)臟的關系，從而理解辨證施治的重要性。（附圖）
使用成方，必須將方劑的如何組成加以分析。每一個方劑都有主治和兼治，這是治療的方向。把每一個病的常用方劑的用藥法，一項一項羅列出來，結合它的病因和發(fā)病機制，能夠總結出基本治法。反過來，掌握了這些基本治法來指導臨床處方用藥，很自然地能運用靈活，絲絲入扣，使用成方而不為成方所束縛。這不僅水腫病如此，其他疾病都是這樣。再從水腫來說，經(jīng)過這樣的分析，還能說明幾個問題：首先是這些水腫方劑均包含基本治法，它的結合，有一定的理論基礎；其次，有些成方本來不治水腫，因為符合于水腫的基本治法，由移用而成為水腫病的主方；其三，根據(jù)基本治法來適當加減，能夠擴大成方的治療范圍；其四，通過這些基本治法，對于成方的使用有個明確的月標，因而也能糾正文獻上一些模糊和錯誤的地方。這些問題沒有人談過，我認為對提高療效和進行整理研究都很重要。
治療水腫必須分辨腫的部位，這對內(nèi)臟發(fā)病機制有密切關系。一般分為表里，表證多屬上焦，里證有上、中、下三焦之別。但已經(jīng)形成水腫，水濕的排出以小便為捷，故利尿為主要治法。進一步水濕的所以停留，多由脾不運化引起，所以大多結合健脾燥濕。再由于氣滯則濕滯，氣行則濕行，故又經(jīng)常佐用理氣。這是臨床上最常用的三個治法，也是處方中最多見的組成方式，小分清飲便是典型例子。這種方式側重在里證的中下二焦。當然也可單用利尿和健脾，如四苓散；或結合溫化，如五苓散、大橘皮湯。然而利尿、理氣和健脾燥濕是水腫病基本治法中的最基本治法，即使腫勢較重用實脾飲，甚至用瀉水治標如舟車丸、疏鑿飲子，也與這些治法結合。再如挾有表邪的以發(fā)汗為主，但水腫的表邪不同于單純的風寒，故在發(fā)汗法內(nèi)亦常結合利尿和健脾燥濕，如越婢加術湯便是。這是關于第一個問題、說明方劑的組成以基本治法為基礎，由于主治的方向不同，經(jīng)過不同的結合，就產(chǎn)生了多種不同的形式。
基本治法是根據(jù)一個病的病因病機來決定的，水腫病的基本治法就是以水腫的病因病機為主。只要明確了基本治法之后，凡是成方中符合于這一基本治法的，都可參考引用。所以常用于水腫病的成方并非都是主方，有很多是移用的，還有是結合應用的。例如五苓散本治傷寒渴欲飲水，水入即吐，小便不利，因其利尿健脾、溫化的作用符合于水腫基本治法，便常用于水腫病；平胃散本治停濕滿悶，嘔吐泄瀉等證，因其燥濕理氣符合于水腫病的基本治法，也常用于水腫，并與五苓散結合為胃苓湯，胃苓湯亦不是水腫的主方。再如真武湯治傷寒少陰病腹痛下利，小便不利，四肢沉重疼痛，雖然病因由于水氣，也不主治水腫病，但能溫化、健脾、利尿，就成為水腫虛寒證的主方了。這是第二個間題，說明了學握水腫的基本治法，能夠廣泛地使用成方，不受水腫病的范圍所限制，也很自然地會打破一病一方的觀點。
正因為此，使用成方時應將其中的基本治法加以分析，分清主次，才能根據(jù)具體病情作適當?shù)募訙p。成方是前人治療的經(jīng)驗，不可能與我們治療的患者病情和體質(zhì)等完全符合，特別是移用的方劑為了針對本病，不能沒有變動。很明顯，麻黃湯、越婢湯的加白術，便是因為水腫，如果無汗或汗出極微的還可改用蒼術。又如防已黃芪湯，據(jù)《金匱要略》原注，有氣喘的加麻黃，在《醫(yī)方集解》又指出，濕重的加茯苓、蒼術，氣滿堅痛的加陳皮、枳實、紫蘇，說明也能使之轉變?yōu)榘l(fā)汗、利尿、燥濕、理氣的方劑。還有五苓散可以減去肉桂的溫化而成為四苓散；亦可與平胃散結合為胃苓湯，加強燥濕的作用；也能加入陳皮、滑石等，成為利尿、燥濕、理氣兼能清化濕熱的大橘皮湯。類似這樣的隨證加減，既不背原方用意，又能與病情更為切合，避免生搬硬套。這是第三個問題。
掌握這些基本治法，根據(jù)辨證來處方用藥，能使自己胸中有數(shù)，還能對文獻上一些模糊的甚至錯簡的問題得到改正。例如越婢加術湯的基本治法為發(fā)汗、燥濕、利尿，兼能清熱，雖然有治里證的藥，但主要是走表的。而《金匱要略》的原文是“里水，越婢加術湯主之，甘草麻黃湯亦主之”。這里的“里水”二字，當是“風水”之誤，或是本為里水再加風寒外乘，但是既以發(fā)汗為主，自不能再稱里水了。再如甘草麻黃湯發(fā)汗的能力極薄，也不能驅(qū)除水濕，它的作用只是宣肺開肺，使肺氣通調(diào)，小便自利，屬于宣肺利尿的一種治法，對“亦主之字亦須加以區(qū)別。還有《金質(zhì)要略》上說：“里水者，一身面目黃腫，其脈沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加術湯主之。”歷來注家認為是里水溢表的證候，也有認為是皮水證，懸而未決。我以為只要從癥狀上辨別，方劑的基本治法上分析，無論如何去解釋是說不適的，說通了也是行不通的。我們對于前人的文獻，有責任來大膽地補充和修訂，做好整理和提高的工作，主要是理論聯(lián)系實際。這是關于第四個問題了。
應當指出，上面六個水腫病的基本治法，是根據(jù)前人的論點結合個人臨床體會而提出的。前人對于水腫病的診治有著豐富的經(jīng)驗知識，有待我們系統(tǒng)地全面地加以整理，從而找出一套治療規(guī)律。比如《內(nèi)經(jīng)》里有不少水腫的記載，在臨床上具有重要指導意義，但是大多散見于各個篇章，如果不加分析歸納，就很難得到全面的認識。《內(nèi)經(jīng)》對水腫證候的描述和類似病證的鑒別，極為細致，姑且不談，現(xiàn)在談談有關治療方面的我的研究方法。
《內(nèi)經(jīng)》上說：“諸濕腫滿，皆屬于脾。”(《至真要大論》)又：“三陰結，謂之水。”(《陰陽別論》)又：“脾脈軟而散，色不澤者，當病足胻腫若水狀也。”(《脈要精微論》)又：“濕性則濡泄,甚則水閉胕腫”(《六元正紀大論》)又：“諸有水氣者，微腫先見于目下也。水者陰也，目下亦陰也，腹者至陰之所居，故水在腹者，必使目下腫也。”(《評熱病淪》)通過這些條文，可認識到水腫與脾的關系。脾惡濕而司運化，脾臟功能衰弱能使水濕停留；另一方面，水濕停留也能影響脾臟功能。這樣，同樣治脾，就有健中和燥濕的分別，特別是即使脾虛為主因，在已經(jīng)形成水腫之后，就不適宜于單純的補脾了。
《內(nèi)經(jīng)》上又說：“腎者胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為附腫，附腫者聚水而生病也。”(《水熱穴論》)又：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫。本之于腎，名日風水。”(《水熱穴論》)又：“腎脈微大，為石水，起臍以下至少腹睡睡然。”(《邪氣藏府病形篇》)通過這些條文，可知水腫與腎的關系。一是腎臟不能協(xié)助脾胃運化，因而水濕停留為腫；二是衛(wèi)氣出于下焦，因腎虛而衛(wèi)氣不固，感受外邪，致肌表水濕停滯：也有因腎虛氣化不及而水停下焦的。為此，從腎臟來消水退腫，應分主次、標本。
《內(nèi)經(jīng)》上又說：“其本在腎，其末在肺，皆積水也。”(《水熱穴論》)又：“水病，下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病。故肺為喘呼，腎為水腫，肺為逆，不得臥。”(《水熱穴論》)又：“肺移寒于腎，為涌水。涌水者，按腹不堅，水氣客于大腸，疾行則腸鳴漉漉，如囊裹漿，水之病也。”(《氣厥論》)通過這些條文，可認識到水腫與肺的關系。由于腎不化水，水氣上逆，影響肺氣不能肅降，通調(diào)水道；同時肺臟受邪，亦能影響腎臟氣化，致水濕停留。說明了從肺、腎來治療水腫，也須分別主次。
《內(nèi)經(jīng)》還說：“陰陽氣道不通，四海閉塞，三焦不瀉，津液不化，水谷并行腸胃之中，別于回腸，留于下焦，不得滲膀胱，則下焦脹，水溢則為水脹。”(《五癃津液別篇》)通過這條文，可認識到水腫與三焦、膀胱和腸胃的關系。三焦司決瀆，膀胱司州都，腸胃司傳化，這些內(nèi)臟功能障礙，都能積水，治宜通利。
此外，《內(nèi)經(jīng)》上還有：“面腫曰風，足脛腫曰水。”(《平人氣象論》)又：“開鬼門，潔凈府。”(《湯液醪醴篇》)…都與治法有關，不能悉舉。把這些引征的條文來看，足夠說明前人診治水腫病的知識是十分豐富的。這里指出了水腫的主要病因由于濕，也能由外邪和內(nèi)傷引起，它的發(fā)病機制，與脾、肺、腎三焦、膀胱、腸胃等功能障礙有密切關系，因而治療方法有發(fā)汗、燥濕、利尿、逐水、理氣、宣肺、健中溫腎等。這是前人對于水腫病的理論，也是本人提出六個基本治法的理論根據(jù)。
經(jīng)過《內(nèi)經(jīng)》的研究，并應探討后來文獻。如（金匱要略》上提出了水腫的類型，分五臟水證和風水、皮水，正水、石水，《外臺秘要》又提出了五臟水腫的危證，缺盆平傷心，唇黑傷肝，背平傷肺，臍突傷脾，足底平滿傷腎等，在臨床上均有書參考價值。
當然，這不是說每一臟腑都有水腫，要根據(jù)它來機械地分型，而是說水腫的發(fā)展過程中能夠影響其他臟腑，即水腫的發(fā)生有主臟，但惡化和死亡不完全決定于發(fā)生的主臟，往往由于其他臟腑受到嚴重損害的后果。這是后世的發(fā)展，必須全面的批判地接受，才能更好地繼承和發(fā)揚中醫(yī)學。
下面再舉幾個病例來說明一些問題，作為結束。
【病例一】男，二十八歲。病浮腫一年，時輕時重，用過西藥，也用過中藥健脾、溫腎、發(fā)汗、利尿法等，效果不明顯。當我會診時，全身浮腫，腹大腰粗，小便短黃，脈象弦滑，舌質(zhì)嫩紅，苔薄白，沒有脾腎陽虛的證侯。進一步觀察，腹大按之不堅，叩之不實，胸膈不悶，能食，食后不作脹，大便一天一次，很少矢氣，說明水不在里而在肌表。因此，考慮到《金匱要略》上所說的“風水”和“皮水”，這兩個證候都是水在肌表，但風水有外感風寒癥狀，皮水則否。所以不擬采用麻黃加術湯和越婢加術湯發(fā)汗，而用防已茯苓湯行氣利尿。誠然，皮水也可用發(fā)汗法，但久病已經(jīng)用過發(fā)汗，不宜再傷衛(wèi)氣。處方：漢防己、生黃芪、帶皮苓各五錢，桂枝二錢，炙甘草一錢，生姜兩片，紅棗三枚。用黃芪協(xié)助防己，桂枝協(xié)助茯苓，甘草、姜、棗調(diào)和營衛(wèi)，一同走表，通陽氣以行水，使之仍從小便排出。服兩劑后，小便漸增，即以原方加減，約半個月癥狀完全消失。
【病例二】男，二十四歲。頭面四肢浮腫，反復發(fā)作，已經(jīng)二年。近一年來用中藥治療，健脾利尿，病情尚平穩(wěn)。旋因腫勢又起，邀我會診。浮腫偏重上半身，尤其頭面及胸部明顯，伴見胸悶煩熱，咳嗽，不能平臥，口渴食少，兩手皮膚干燥如泡堿水，小便短黃，脈象沉弦而數(shù)，舌凈質(zhì)淡。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》所說“上腫曰風，足脛腫曰水”，似屬“風水”，但沒有外感癥狀，脈亦不浮而反沉。據(jù)患者自覺先由中脘滿悶開始，逐漸胸痞、氣短、咳嗽，說明“諸濕腫滿，皆屬于脾”，病根仍在中焦。水氣上逆，肺氣室塞，郁而為熱，清肅之令不行，津液不能輸布。病在于中，可用燥濕利尿，今逆于上，應結合宣肺販氣，因以越婢湯加減。處方：炙麻黃一錢，光杏仁三錢，紫蘇錢半，生石膏八錢，赤芬四錢，通草一錢。這里用麻黃開肺，不欲其發(fā)汗，故劑量較輕：佐以紫蘇辛香入肺脾兩經(jīng)，無能宜化上底，又走中焦，祛濕濁：再以石膏、杏仁結合序黃宜順氣，清除煩；赤苓、逼草淡滲利尿。服一劑后，咳嗽較繁，咳吐黏痰。我認為肺氣宣通的反應。再服兩劑，咳稀，胸悶較舒。又服兩劑，煩熱除，小便增多。改用五皮飲合小分清飲，用桑皮、陳皮、茯苓、赤苓、大腹皮、枳殼、苡仁、杏仁等調(diào)理。
【病例三】女，三十歲。八年前突然發(fā)熱，小便溺血，腰痛浮腫。經(jīng)西醫(yī)院治療一個月后。溺血止而浮腫、腰痛不愈。當我會診時，有明顯的面浮足腫，小便深黃頻數(shù)，窘急不暢，且有輕微刺痛，脈象沉細帶弦。伴見腰痛、頭暈、心悸等陰血虧弱，及腹脹、食呆、惡心等濕阻癥狀。總的說來，體虛證實，體虛偏在肝腎，證實屬于濕熱；滋補勢必脹滿，清利更使傷陰。經(jīng)考慮后，決定標本兼顧，側重在標，仿豬苓湯法，處方：滑石、豬苓、茯苓、澤瀉各三錢，炒白術、阿膠珠各錢半，海金沙二錢，飯赤豆、炒苡仁各五錢。六劑后，小便正常，無其他不良反應，減去滑石、海金沙的清利，加入蔻仁、陳皮芳化和中。又六劑后，胃癥狀輕減，接予一般健脾，浮腫漸消。
【病例四】女，二十六歲。五年前發(fā)現(xiàn)陣發(fā)性心悸胸悶，漸見下肢浮腫。當我會診時，病情十分嚴重，腰以下至足背浮腫甚劇，腹部脹滿，嘔吐，心悸氣促，不能平臥，小便極少，大便溏薄，特別表現(xiàn)在口唇發(fā)紺，兩手紅紫，頰部泛紅如妝，舌尖紅，苔白滑膩，脈象細數(shù)帶弦。從發(fā)病經(jīng)過來考慮，本病根源由于心陽衰弱，不能溫運中焦水濕，即張仲景常用桂枝、白術、茯苓等的證侯。但目前充分暴露了水氣充斥，虛陽上浮，不僅胃氣垂敗，且有隨時虛脫的危險。治療應以扶陽為主，以斂陰健脾，采用真武湯加味。處方：熟附片、生姜各二錢，炒白術、白芍各三錢，茯苓五錢，春砂仁、木香各五分。藥后平穩(wěn)。連服四劑，尿量增多，下肢浮腫全消，僅足背未退盡，腹脹、嘔吐均見輕，但兩顴泛紅不退，增加咳嗽，痰內(nèi)帶血，脈仍細數(shù)不靜帶弦。我認為此方雖偏更溫化，但走中下念，藥量亦不大，不可能引起血證。當是患者性情急躁，肝火犯肺，同時脾腎虛寒，浮陽未斂，仍須防止惡化。因堅持前法，去木香，加黛蛤散錢半，兩劑血止，病情漸定。
【病例五】女，五十四歲。因浴后受涼，下肢發(fā)現(xiàn)浮腫；又因家務勞累，逐漸加重。當我會診時，病已九個月，全身浮腫，按之有坑，手麻，心慌，口干引飲，腹中知饑，食量比平時增加，小便量多色清，大便日行，脈象弦大而數(shù)，舌光紅有裂紋，面色萎黃不澤。根據(jù)以上虛實夾雜癥狀，首先從脾虛不能化濕考慮，《內(nèi)經(jīng)》所謂“諸濕腫滿，皆屬于脾”。但是除了面色萎黃、手麻、心悸為脾虛生化不及的現(xiàn)象外，口渴能飲，腹饑量增，小便清長，均不符合于濕阻。相反地在脈舌方面，表現(xiàn)為脾胃津液極虛。為此，依據(jù)華岫云所說：“脾陽不足，胃有寒濕，一臟一腑皆宜于溫燥升運者，自當恪遵東恒之法；若脾陽不虧，胃有燥火，則當遵葉氏養(yǎng)胃陰之法。”用了益胃生津為主的方劑，石斛、沙參、花粉、白芍各四錢：山藥八錢，黃芪皮、冬術各三錢，生苡仁五錢，赤豆一兩。三劑后，浮腫漸退；六劑后，舌紅亦淡，布生薄苔。這是一個比較特殊的病例。
這些病例都不夠完整，主要是說明中醫(yī)治療水腫不止一個方法。但是應當補充，根據(jù)水腫病的不同證候使用不同治法，不等于一個病就是使用一個治法。比如先用發(fā)汗，汗出后接用健脾利濕，或是先用利尿，在某一情況下又用宣肺，也可發(fā)汗利尿和健脾同用，然盡管如何變化，是能夠總結出一套基本治法的。掌握了基本治法之后，臨床上具體應用時還要注意一些細節(jié)。例如不少水腫患者常因感冒反復，頭面浮腫明顯，當然以發(fā)汗為主，但因風寒水濕交阻，陽氣不能鼓動，大多數(shù)不易出汗，應在發(fā)汗方內(nèi)稍佐通陽；也有因通陰過重，引起鼻衄，或因心腎陽虛，汗出后頭暈手顫，全身技困，呼吸短促的。類似這些具體問題，不能盡述，說明在治療上處處要用理論指導，不是有了幾個基本治法和兒個基本方劑，便算全面掌握，這又牽涉到基本功的問題了。
近年來，各地中醫(yī)同仁治療不少水腫病，取得了一定的療效，在治法上并不一致，有側重溫腎的，有側重補脾的，也有側重在發(fā)汗或逐水的，是不是各人各法呢？如何來吸取和總結這些經(jīng)驗呢？我以為至少要懂得水腫病的全面基本治法，再來看他們的辨證施治，才能進一步認識其特長，從而豐富自己的經(jīng)驗。
(1963年9月，在天津中醫(yī)學院的講稿。同年十二月，在北京市中醫(yī)進修學校講述時，作了病例方面的補充)謙齋醫(yī)學講稿
