李今庸
金匱要略講解 / 消渴小便利淋病脈證并治第十三
〔自學時數〕4學時
〔面授時數〕2學時
〔目的要求〕
1.了解消渴、小便利、淋病的概念及三者之間的關系。
2.掌握消渴、淋病的辨證施治。
3.掌握第三、六、七、十等條。
4.熟悉第二、八、十一、十二、十三等條。
5.了解第一、四、五、七等條。
本篇論述消渴病、小便利病、淋病等三種疾病。消渴病，以“口渴引飲”為主要證候?？视嬎?，口干舌燥者，為燥熱熏灼肺胃，治用白虎加人參湯方；渴欲引水不止者，為水衰不能制火，治用文蛤散方；男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便亦一斗者，為腎氣虧損，治用腎氣丸方。淋，古與”癃”字同聲通用。淋病的主要證候，為“少腹弦急”和小便澀痛，或小便點滴不通，或小便不利。其因肝郁血滯者，治用蒲灰散方；水郁血結者，治用滑石白魚散方；腎虛脾弱者，治用茯苓戎鹽湯方。其消渴和小便不利并見者，則有五苓散證、豬苓湯證、栝蔞瞿麥丸證等。至于小便利，除與消渴并見的腎氣丸證外，未見專文論述，似為脫簡而然。
一、厥陰之為病（1），消渴，氣上沖心，心中疼熱，饑而不欲食，食即吐蚘（2），下之不肯止（3）。
〔講解〕本條論厥陰消渴證狀和治禁。
（1）厥陰之為?。贺赎帲鞘重赎幮陌妥阖赎幐?。厥陰與少陽為表里，故厥陰為病，多波及少陽而同病。
（2）消渴，……吐蚘：厥陰有病，則肝木之氣郁陷而產生風燥，包絡之火不降而熱邪熾炎，風燥熾熱影響于少陽，與少陽相火相煽，逆沖于心胸肺胃，導致心胸之氣不利，肺胃之陰被灼，從而出現消渴，心中疼熱，饑而不欲食；木郁生蟲，蟲聞食臭則出，所以食則吐蛔（蛔通蚘）熱盛陰傷，氣逆于上，病在厥陰少陽。
（3）下之不肯止：如果誤下，則更傷陰而耗氣，其證愈甚而不肯止息，故下法為本證所禁。
本條亦見于《傷寒論·厥陰病脈證治》，宜參看。
〔臨證意義〕本條論述的實為蛔蟲消渴證，治以苦楝根皮，射香二藥為丸服。
二、寸口脈浮而遲，浮即為虛，遲即為勞（1）；虛則。衛氣不足，勞則營氣竭（2）。
〔講解〕本條借脈象論述消渴的病機，說明消渴病的發生是由虛勞引起的。
（1）寸口脈浮而遲，……為勞：寸口主上焦，以候心肺二臟，肺主氣屬衛，心主血屬營，肺衛氣虛，則脈現?。盒臓I血虛，則脈現遲。遲浮相見，是為虛勞。
（2）虛則衛氣不足，勞則營氣衰竭：營衛俱衰，則氣血不能濡潤滋養，故可由虛勞產生消渴。
三、趺陽脈浮而數（1），浮即為氣，數即消谷而大堅（2）；氣盛則溲數，溲數即堅，堅數相搏，即為消渴（3）。
〔講解〕本條亦以脈象論述消渴的病機，說明消渴也可以由胃熱氣盛引起。
（1）趺陽脈浮而數：趺陽為胃脈，胃中濁氣盛而上鼓，所以脈現浮象。胃中熱邪盛而不熄，所以脈現數象。
（2）浮即為氣，數即消榖而大堅：胃中熱氣熏蒸上鼓而脈浮，所以說浮則為氣。熱能殺谷，又能耗津，以致胃中燥堅，所以說數即消谷而大堅。
（3）氣盛則脈數，……消渴：熱氣太盛，胃中燥堅，水入不能浸潤，但從旁下轉，且又為火氣所迫而不留，偏滲于膀胱，致使小便頻數。因溲數而津液偏滲，陰氣被耗，腸道失濡，燥堅愈甚，所以大便堅硬。大便燥堅，小便頻數，津液耗竭，是為消渴。
〔臨證意義〕此兩條所論消渴病之脈象，一見于寸口者為浮而遲，乃營衛俱虛，一見于趺陽者為浮而數，乃胃熱熾盛，二者之脈均見浮，但前者為氣不足，其脈當浮而無力；后者為氣有余，其脈當浮而有力。不僅遲，數為辨。
四、男子消渴（1），小便反多，以飲一斗，小便一斗（2），腎氣丸主之（3）。方見上
〔講解〕本條論腎虛消渴的證治。
（1）男子消渴：所謂“男子”，乃指房勞傷腎。腎氣虛弱，陽浮于上，致口咽干燥，所以消渴不已。
（2）小便反多，……一斗：其下部無陽，無以蒸化水液，而水液熘于下，所以小便反多，從而以飲一斗，小便一斗，形成上熱下寒證。
（3）腎氣丸主之：本證是腎氣虧虛，不能蒸津化氣所引起，治以腎氣丸，以干地黃、薯蕷、山茱萸、丹皮、茯苓、澤瀉等所謂“六味地黃丸”滋補陰精，以附子、桂枝溫助腎陽，且引火歸元，蒸動腎精以化生腎氣。
〔臨證意義〕 1）本條消渴、小便利多，乃房勞傷腎引起的。其病當還具有“腰部痠軟”或’腰部空痛”、以及脈象沉細無力而兩尺尤甚等證。
2）本篇論述的小便利多一證較簡略，除與消渴并現的腎氣丸證外，別無專文論述，這可能是本篇內容有所脫落的緣故?？細v代文獻記載和臨床實踐，小便利多這一病證確實存在，而且是不少見的。例如：縮泉圓之丈夫小便頻；醉仙圓之勞心，腎經寒，小便多；阿膠湯之腎虛小便多等等。縮泉圓是由烏藥，川椒，吳茱萸、益智等藥組成，但一般是以烏藥、益智、山藥為治，醉仙圓是白茯苓、黑豆、苡仁、棗湯組成；阿膠湯是由阿膠、人參、干姜、遠志、附子、甘草、大麻仁組成。這三方都是針對小便利多一證而設的。
五、脈浮，小便不利，微熱消渴者（1），宜利小便發汗，五苓散主之（2）。方見上。
〔講解〕本條論消渴小便不利的證治。
（1）脈浮，……渴者：膀胱為州都之官，能貯藏津液、氣化排尿，又外應皮毛而主一身之表。邪入膀胱水府，水熱互結。不能化氣行水，則水液停蓄于膀胱，而下為小便不利，上為口渴、脈浮、微熱，是水邪停積于膀胱而外應于皮毛，以致營衛不和使然。
（2）宜利小便發汗，五苓散主之：表里雙解，發汗利尿，治以五苓散，茯苓、豬苓、澤瀉、。白術滲利水濕，桂枝通陽化氣而行水兼以解肌發汗。
此條亦見于《傷寒論·太陽病脈證并治中》，當參看。
六、渴欲飲水（1），水入則吐者（2），名曰水逆，五苓散主之（3）。
〔講解〕本條為水逆的證治。
（1）渴欲飲水：水停則不能化氣，氣不化，則津不能布，此渴欲飲水，正是水邪停，氣不化，津不布引起的。
（2）水入則吐：水邪停蓄，其氣沖逆，則外水被格拒而不能入，所以水入則吐。
（3）名曰水逆，五苓散主之：病由飲邪止逆使然，故名之曰“水逆”。亦以五苓散通陽化氣，利水滲濕。
此條亦見于《傷寒論·太陽病脈證并治中》。宜參看。
〔臨證意義〕五苓散證雖有雜病與傷寒之不同，但事實上在臨床上可以通用。
七、渴欲飲水不止者（1），文蛤散主之（2）。
文蛤散方
文蛤五兩
上一味，杵為散，以沸湯五合，和服方寸匕。
〔講解〕本條為渴欲飲水不止的方治。
（1）渴欲飲水不止者：腎為主水之臟器，心為主火之臟器，在正常的情況下，心火下交于腎，腎水上濟于心，心腎相交，水火既濟。其病腎水衰弱，不能制約心火，則心火無制而燥烈，故渴欲飲水?；馃嶂皥越Y，水入不能消除其熱，卻反為熱邪所消，所以渴欲飲水而不止。
（2）文蛤散主之，文蛤散性寒味咸，滋水潤燥以導心火下行、交通于腎，而達到心腎相交，水火既濟，其渴即已。
〔臨證意義〕文蛤散方，亦見于《傷寒論·太陽病脈證并治下》，但彼方是“文蛤湯”方之誤。文蛤是指有文理的花蛤，不是“蚊合”。蚊合又叫“五倍子”，與此“文蛤”不同。
八、淋之為病，小便如粟狀（1），小腹弦急，痛引臍中（2）。
〔講解〕本條論石淋病的證候。
（1）淋之為病，小便如粟狀：由于下焦熱盛，膀胱之水液為熱所灼，日久結成沙粒、形如粟米之狀，所以說淋之為病，小便如粟狀。
（2）小腹弦急，痛引擠中：膀胱居于小腹之中，肚臍之下，熱壅氣滯，膀胱不和，所以尿時小腹弦急而痛引臍中。弦急，即牽掣攣急。
〔臨證意義〕本條所論，后世認為是石淋或子淋。其臨床表現為小便艱澀，尿道痛窘，尿中挾有砂石，少腹拘急等。治療以清熱利濕、通淋排石。
九、趺陽脈數，胃中有熱，即消谷引食（1），大便必堅，小便即數（2）。
〔講解〕本條論胃熱氣盛的脈證。
（1）趺陽脈數，……引食：胃脈數，則胃中有熱，熱能消谷，所以消縠善饑而引食。
（2）大便必堅，小便即數：由于熱邪偏盛，胃氣看余，迫使津液偏滲于膀胱，腸道失濡而燥，所以證見小便數而大便堅。可參見前第三條。
〔臨證意義〕本條論述脈證即后世所謂“中消”。其證當還有形體消痩，渴喜涼飲，舌紅苔黃燥等證，治療應以通腑瀉熱，可用承氣湯。
十、淋家不可發汗，發汗則必便血。
〔講解〕本條為淋家之治禁。
素患淋病之人，膀胱熱盛，陰液虧損，不可發汗再傷其津液，津液內奪，必迫血下行商現尿血之證。所以淋家之病忌用發汗之法。
本條亦見于《傷寒論·太陽病脈證并治中》，當參看。
〔臨證意義〕本條雖云淋家不可發汗，然淋家具有外感表證確非發汗不可為治者，可于發汗藥中加入養陰滋液之品以獲其陰。
十一、小便不利者，有水氣（1），其人苦渴，栝蔞瞿麥丸主之（2）。
栝蔞瞿麥丸方
栝蔞根二兩 茯苓 薯蕷各三兩 附子一枚。炮 瞿麥一兩
上五味，末之，煉蜜丸梧子大，飲服三丸，日三服；不知，增至七八丸，以小便利、腹中溫為知。
〔講解〕本條論水氣內阻小便不利的證治。
（1）小便不利者，有水氣，腎主水，水濕內停，腎陽受阻，致三焦失其決瀆之用，而水道不通，所以小便不利，其人有水氣。
（2）其人苦渴，栝蔞瞿麥丸主之：水氣不化，則津液無以化生而上承，故其人苦渴。以栝蔞瞿麥丸治之。栝蔞根、薯蕷生津潤燥而止渴，茯苓、瞿麥滲水利濕而通利小便，炮附子通陽化氣，溫助腎陽，而復三焦決瀆之權以治其根本。
〔臨證意義〕栝蔞瞿麥丸是腎氣丸的變制，治療腎陽不化、上燥下寒的小便不利證，其證當還有腹鳴，四肢不溫，以及脈沉等。
十二、小便不利（1），蒲灰散主之（2）；滑石白魚散（3）、茯苓戎鹽湯并主之（4）。
蒲灰散方
蒲灰七分 滑石三分
上二味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。
滑石白魚散方
滑石二分 亂發二分。燒 白魚二分
上三味，杵為散，飲服方寸匕，日三服。
茯苓戎鹽湯方
茯苓半斤 白術二兩 戎鹽彈丸大一枚
上三味，先將茯苓、白術煎成，入戎鹽再煎，分溫三服。
〔講解〕本條承上條小便不利而詳論治法。
（1）小便不利：發生小便不利之病，實有多種原因，治療上也就不能以一方統治，必須根據其致病原因而分別采取治療措施。
（2）蒲灰散主之：如小便不利是由于肝郁血滯者，用薄灰散化瘀滯，利竅泄熱以為治。
（3）滑石白魚散主之：如小便不利是由于水郁血結者，用滑石白魚散散瘀血、利水下氣以為治。
（4）茯苓戎鹽湯并主之：如小便不利是由于腎虛脾弱者，用茯苓戎鹽湯滲濕，健脾補腎以為治。
〔臨證意義〕本條小便不利一證的治療，并列蒲灰散、滑石白魚散、茯苓戎鹽湯三方。然三方藥味的組成不同，在臨床上用于治療小便不利證是有所不同的。蒲灰散是由蒲灰、滑石二藥組成，具有化瘀涼血、利竅泄熱的作用；滑石白魚散是由滑石、亂發、白魚三藥組成，具有消瘀止血、利尿通淋的作用；茯苓戎鹽湯是由茯苓、白術、戎鹽三藥組成，具有益腎健脾，清熱利濕的作用。
十三、渴欲飲水，口干舌燥者（1），白虎加人參湯主之（2）。方見中暍篇中。
〔講解〕本條為消渴的證治。
（1）渴欲飲水，口干舌燥者：是為肺胄熱盛、津傷氣虛之候。有熱，則傷津耗氣；津傷，則無以潤；氣虛，則無以布，所以口干舌燥而渴欲飲水。
（2）白虎加人參湯主之：以白虎加人參湯益氣生津、清熱解渴。石膏、知母清熱滋陰，人參、粳米、甘草益氣和中。
本條亦見于《傷寒論·陽明病脈證并治》中，宜參看。
〔臨證意義〕本條所論證候和方治，后世認為是上消證治。
豬苓湯方
豬苓去皮 茯苓 阿膠 滑石 澤瀉各一兩
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，內膠烊消，溫服七合，日三服。
〔講解〕本條承上條而論邪熱熾盛的消渴證治。
本條是肺胃受灼而渴欲飲水、口舌干燥，所以用清金益氣之白虎加人參湯治療：本條是膀胱受灼而渴欲飲水、小便不利、脈浮發熱，為邪熱既深，腎陰受損，津液耗傷而燥，所以用豬苓湯養陰潤燥、清熱利水。
〔臨證意義〕本條所述脈證與上第五條所述五苓散脈證相同，均為脈浮、發熱、口渴、小便不利等證，但五苓散是化氣行水，有發汗作用，見于《傷寒論·太陽病篇》：而豬苓湯是育陰行水，多汗禁用，見于《傷寒論·陽明病篇》及《傷寒論·少陰病脈證并治》，宜參看。
本篇論述了消渴、小便利、淋病等三種病，這三病的證候常交互并見，消渴常見有小便病變，淋病即小便病變，小便利病又可見消渴證候。
本篇論述消渴一病，以“善消而大渴”為主要證候，乃厥陰風燥傷津和三焦氣化失常所引起。本篇具體地提出了胃熱、腎虛和肺胃燥熱傷津等三個方面。由于肺胃燥熱傷津者，以白虎加人參湯為正治方法，此即后世所謂“上消”，由于腎虛不能化氣者，以腎氣丸為正治方法，此即后世所謂”下消”；由于腎陰不足，燥火傷液者，以文蛤散為治療方劑；由于胃熱燥結者，本篇未出其方，后世治以承氣湯，稱為”中消”。
本篇論述小便利一病，只有腎氣丸證一條，而且是小便利多與消渴并見。
本篇論述淋病，包括小便不利、小便淋澀疼痛、小便癃閉不通三者在內。由于氣化不利、水氣內停者，用五苓散；由于郁熱傷陰、水濕內留者，用豬苓湯；由于腎虛水停、上有燥熱者，用栝蔞瞿麥丸；由于熱盛血瘀、濕熱為患者，用蒲灰散或滑石白魚散；由于脾腎不足、濕邪偏盛者，用茯苓戎鹽湯。然而，五苓散證、栝蔞瞿麥丸證、豬苓湯證三者，又為淋與消渴并見之方證。
復習思考題
1.腎氣丸和白虎加人參湯之主治證狀各是什么？
2.腎氣丸和栝樓蔞瞿麥丸都有溫助腎陽的作用，二者的臨床應用有什么區別？
3.何謂淋??？其證治有哪些？
