2018-02-01 14:46:51 中國中醫藥信息雜志 2018年2期
郭穎+劉珊+周彩云+韓淑花
摘要：四逆散本為治療陽郁致四肢不溫之癥，后世多用作疏肝解郁、調和肝脾之方。房定亞教授在辨證基礎上結合現代藥理研究，活用四逆散于多種疾病，如神志疾病、少腹疾病、消化系統疾病等，并根據臨床癥狀隨癥加減，取得良好療效。
關鍵詞：名醫經驗；房定亞；四逆散；肝郁氣滯；肝脾不和；少腹病
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.02.024
中圖分類號：R249.8 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）02-0110-03
Analysis on FANG Ding-yas Clinical Experience in Applying Sini Powder
GUO Ying， LIU Shan， ZHOU Cai-yun， HAN Shu-hua， Instructor： FANG Ding-ya
Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China
Abstract： Sini Powder was used to treat the symptoms of cold limbs caused by yang-qi depression. Nowadays it is used to sooth the liver and relieve depression as well as regulate the function of liver and spleen. On the basis of syndrome differentiation of TCM combined with modern pharmacological research， Professor FANG Ding-ya uses Sini Powder in a variety of diseases， such as mental disease， lower abdomen disease， and digestive system diseases， and modifies according to different clinical symptoms， with good efficacy.
Keywords： experience of famous doctors； FANG Ding-ya； Sini Powder； stagnation of liver-qi； incoordination between liver and spleen； lower abdomen disease
中國中醫科學院西苑醫院主任醫師房定亞教授是國家中醫藥管理局第二批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，業醫50余載，擅長心、腎、風濕及老年病等內科疾病的診治，臨床用藥靈活，強調辨病與辨證相結合，重視“同病異治”“異病同治”思想，擅長將經方與現代藥理研究相結合，學于古而不拘泥于古。筆者有幸隨師侍診，獲益良多。現就房師臨床活用四逆散之經驗心得總結如下。
1 四逆散方義
四逆散由柴胡、白芍、枳實、甘草4味藥組成，首見于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，本為治療陽郁厥逆之證，后世多用作疏肝解郁、調和肝脾的基礎方。方中柴胡為君藥，入肝、膽經，疏肝解郁，透邪外出；白芍為臣，入肝經，性收斂，養血柔肝，與柴胡合用，一疏一斂，互相配合，避免“柴胡劫肝陰”，使柴胡疏肝升陽而不至辛散太過，而肝血得養又不至滋膩阻礙氣機；佐以枳實下氣消滯，與柴胡一升一降，使清陽得升，濁陰得降，氣道通利，氣機舒暢；使以甘草補心脾之氣，使肝脾調和，與白芍配伍，緩急止痛。全方散中有斂，升中有降，氣血陰陽并調，共奏透邪解郁、疏肝理脾之功。房師臨證發現，隨著現代社會生活節奏的加快，許多疾病均與情志有關，以肝主疏泄、肝郁氣滯或肝脾不和最為常見，四逆散藥味雖少，卻量小力專，疏肝理氣、調理脾胃功效甚佳。現代藥理研究表明，四逆散對中樞系統、消化系統、心血管系統均有裨益，對抑郁癥、失眠、消化性潰瘍、胃炎、冠心病等有一定療效，臨床應用廣泛[1]。因此，房師在辨病辨證基礎上結合現代藥理研究成果，常以四逆散作為基礎方，隨癥靈活加減。
2 臨床應用
2.1 神志疾病
四逆散首用于神志疾病，如神經官能癥、神經衰弱、失眠、精神異常等。《素問·靈蘭秘典論篇》有“肝者，將軍之官，謀慮出焉”，《素問·宣明五氣篇》有“肝藏魂”，可見肝與神志活動密不可分。肝屬木，喜條達，若肝氣條達，不亢不郁，氣機運行通暢自然，則氣和志達，精神舒暢；若肝失疏泄，失條達，則氣機運行逆亂，清陽不能上承頭目，則元神不得安，出現失眠、神經衰弱、神經官能癥、抑郁甚則精神分裂等神經功能失調或精神異常。四逆散疏肝理脾、行氣解郁，可使氣運如常，清陽得以上承清竅，元神得養自安。若合并心悸，可加五味子補益心腎、寧心安神；若入睡困難，失眠多夢，則加百合、半夏清心安神、散結消痞。《日華子本草》載百合可“安心，定膽，益志，養五臟”，現代研究表明半夏具有鎮靜催眠的作用[2]。若見胸悶，善太息，則加白梅花平肝和胃、調暢氣機；若神志恍惚，精神不定，狀似百合病，常以四逆散合百合知母湯或百合地黃湯。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》有“百合病，不經吐、下、發汗，病形如初者，百合地黃湯主之”“百合病，發汗后者，百合知母湯主之”，藥理研究也表明百合具有抗抑郁之功[3]；若見潮熱盜汗、五心煩熱、咽干顴紅等陰虛內熱之征，可加知母、生地黃滋陰清熱。此外，現代研究顯示知母可改善記憶力[4]，故此，房師平素喜加知母治療記憶力減退之癥。endprint
案例1：患者，女，57歲，2016年4月17日初診。失眠半年，需服安眠藥入睡，焦慮抑郁，善太息，時有心慌胸悶，曾行心電圖提示T波改變，面色晦黯，納可，二便調，舌紅，苔薄黃，脈弦。辨證：肝郁氣滯。治以疏肝理氣、清心安神。方選四逆散加味：柴胡10 g，白芍20 g，枳實10 g，甘草10 g，百合30 g，清半夏10 g，五味子10 g，酸棗仁30 g，茉莉花10 g，白梅花10 g，丹參15 g，玄參15 g。每日1劑，水煎，分2次服。服藥14劑后，患者睡眠較前改善，入睡時間縮短，守方繼服30劑鞏固療效。
按：本案患者肝失疏泄，氣道不通，氣機逆亂，清陽不能上養頭目，元神不得安，故見失眠、焦慮抑郁；肝氣不舒，則善太息；肝郁氣滯，致心脈瘀阻，故見心慌胸悶、心電圖T波改變。結合舌紅、苔薄黃、脈弦，證屬肝郁氣滯。故以四逆散為基礎方疏肝解郁，加用百合、清半夏清心安神，五味子、酸棗仁寧心安神，白梅花、茉莉花理氣開郁，玄參清熱滋陰，配丹參加強活血祛瘀、清心除煩之力。全方散中有斂，泄中有補，共奏疏肝理氣、清心安神之效。
2.2 少腹疾病
如腸易激綜合征、腸炎、泌尿系感染、女性盆腔炎等。少腹為肝、脾二經循行之地，四逆散疏肝解郁、調和肝脾，入肝、脾二經，使經絡運行通暢，循行之處邪去正存，少腹自安。國醫大師岳美中教授善用四逆散加薤白治療腹絞痛，房師曾跟師岳老，得其精髓，加以創新，結合現代藥理研究認為薤白對大腸桿菌、痢疾桿菌等具有抑制作用[5]，以四逆散加薤白加強行氣導滯之功，治療過敏性結腸炎、潰瘍性結腸炎；若出現長期腹痛腹瀉、里急后重、黏液膿血便等慢性潰瘍性結腸炎癥狀，則以四逆散合烏梅丸加減。中醫認為，慢性潰瘍性結腸炎乃本虛標實、寒熱錯雜之證，以烏梅丸祛邪扶正、平調寒熱。現代藥理研究表明，烏梅丸可通過調節免疫而保護腸黏膜，對治療潰瘍性結腸炎有一定療效[6]。方中桂枝平沖降逆，現代研究顯示其可緩解胃腸道痙攣[7]，故可緩急止痛，緩解里急后重之癥。若見尿頻、尿急、尿痛、小便不利等泌尿系感染癥狀，加車前草、蒲公英、滑石、黃柏清下焦濕熱，現代藥理研究表明，車前草、蒲公英、黃柏等均有一定抗炎殺菌作用[8-10]；且房師治療泌尿系感染重用柴胡，一般15～20 g；若反復泌尿系感染，遷延難愈，小腹疼痛，以四逆散加淡豆豉、荷葉、乳香、沒藥清熱活血，發越濕濁瘀熱，四逆散中包含芍藥甘草湯、枳實芍藥散，可緩急止痛、行氣和血，緩解小腹攣痛，加淡豆豉、荷葉，發越濁腐之氣，乳香、沒藥加強理氣止痛的力量。現代藥理研究表明，乳香、沒藥均有消炎抗菌作用[11-12]。若見帶下黃、量多，伴異味之濕熱之證，加白花蛇舌草、車前草、魚腥草清熱解毒利濕；若見帶下色白、量多之氣虛證，則加黃芪、山藥、薏苡仁補氣健脾。
案例2：患者，女，68歲，2016年5月15日初診。反復泌尿系感染3月余，加重5 d。刻下：尿頻尿急，尿血，小腹疼痛，時有咳嗽，咳時小便失禁，納可，眠差，大便干，舌黯紅，苔黃膩，脈細。辨證屬濕熱內蘊、氣機瘀阻。治法：清熱利濕、理氣活血。方選四逆散加味：柴胡15 g，白芍20 g，枳實10 g，甘草10 g，車前草30 g，滑石（包煎）20 g，五味子12 g，生地黃15 g，乳香6 g，沒藥6 g，淡豆豉10 g，荷葉10 g。水煎服，每日1劑，2次分服。服藥14劑后，患者尿急、尿痛、尿血癥狀消失。
按：本案患者為老年女性，正氣不足，易感外邪，濕熱之邪客于下焦，則見尿頻尿急、小腹疼痛；熱傷血絡，則尿中帶血；肺腎不足，氣虛不固，則見咳嗽、小便失禁。結合舌紅、苔黃膩、脈細，辨證屬濕熱內蘊、氣機瘀阻。方選四逆散通達氣機，加用車前草、滑石利尿通淋，清利下焦濕熱，五味子收斂固澀，上斂肺氣，下滋腎陰。研究表明，五味子對金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、腸道沙門菌、綠膿桿菌等均有抑制作用[7]。生地黃清熱涼血；淡豆豉、荷葉辛涼解表、發越濁腐之氣；乳香、沒藥活血生肌，并加強理氣止痛的力量。全方共奏理氣活血、清熱除濕之功。
2.3 消化系統疾病
用于消化系統疾病，如胃炎、胃脹、膽囊炎、功能性消化不良等。肝脾同居中焦，肝主疏泄，調暢氣機，脾胃一升一降，脾升清陽，胃降濁陰，則脾胃安和。若肝失疏泄，肝脾不和，氣機失調，則脾胃升降失常，清濁不分，納運失司，致納差、胃脹、胃痛等。四逆散疏肝和脾，肝脾調和，則脾升胃降，清陽得升，濁陰得降，脾胃各司其職，納運正常，協調自然。房師臨床擅用四逆散合平胃散治療功能性脾胃疾病如功能性消化不良，二方合用共奏疏肝理氣、健脾燥濕、行氣和胃之功。現代藥理研究表明，平胃散有較強的促進大鼠胃排空功能[13]。若胃脹滿、痞滿，平滑肌收縮無力，可將方中枳實易枳殼以加強平滑肌運動，增強行氣消痞之功。
案例3：患者，男，17歲，2016年7月24就診。反復胃痛胃脹2個月，情緒不暢或飲食不節時易發，反酸，呃逆，咽部堵塞感，喝水稍緩解，大便溏，舌紅，苔薄黃，脈弦。證屬肝郁氣滯、脾胃失調。治法：疏肝理氣、調和脾胃。方選四逆散加味：柴胡10 g，白芍20 g，枳實10 g，炙甘草10 g，海螵鞘15 g，浙貝母10 g，豆蔻6 g，紫蘇梗10 g，茯苓15 g，厚樸10 g，蒲公英20 g，桂枝10 g。每日1劑，水煎服。服藥14劑后，患者胃痛明顯改善，仍時有呃逆，繼續以四逆散加減調理3個月。
按：本案患者情緒不暢，致肝郁氣滯，肝失疏泄，肝氣乘土，橫犯脾胃，則脾胃失和；胃不能降，則胃痛胃脹、反酸呃逆、咽部堵塞感；脾不能升，燥濕之功失司，則大便溏、舌紅、苔薄黃、脈弦。證屬肝郁氣滯、脾胃失調。以四逆散作為基礎方疏肝理脾，合烏貝散制酸止痛，加紫蘇梗、茯苓、厚樸，取半夏厚樸湯之意以行氣降逆散結；豆蔻溫中化濕；蒲公英清熱散結以利咽；桂枝平沖降逆。全方共奏疏肝理脾、行氣降逆、調和脾胃之功。
3 結語
房師認為，治病講究求本，應辨清本質，選方精準，達到量少力專之功，切不可見一癥則加一味藥。四逆散雖由柴胡、白芍、枳實、甘草4味藥組成，但適應證廣泛，只要辨清證，不必拘泥于肝膽、脾胃之疾病，只要與肝脾失調、肝失疏泄有關，如肝郁氣滯所致之疼痛、結石等，以此為基本方，隨癥加減，均可得良效。
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【潰瘍性結腸炎案例】
女，36歲，確診潰瘍性結腸炎數月，再發黏液膿血便半月，大便不成形，月經量少，納眠小便可。舌質淡紅苔厚黃膩，口唇干。脈細。
診為：濕熱陰傷，予白頭翁加甘草阿膠湯七付。大便帶血消失，黏液減少，大便不成形。自覺與情緒有關，工作壓力大。守上方合四逆散加薤白六付，癥狀消失。大約四個月后，癥狀復發，恰逢我在外地，予其續服白頭翁加甘草阿膠湯，服十付不效。
后面診：腹瀉，日五次左右，先便后黏液與血，血色偏暗，便前腹痛不顯，大便較急，基本無味，與飲食關系密切，略有惡寒，不喜食涼，舌質淡白苔略厚微黃，面色偏黃，脈細數。
診為脾陽虛挾濕熱，用加減桃花湯（赤石脂三分之二打碎煎藥，三分之一研末沖服）六付，癥狀明顯減輕，后守方調量癥狀逐漸完全消失。
無獨有偶，數月后，一大學同學微信上言：自己患潰瘍性結腸炎，讓余處方。予加減桃花湯發送與他。數日后言：服加減桃花湯后，癥狀逐漸減輕，尤其是沖服赤石脂后（初未沖服），感覺一天一個變化。大約服近二十劑后言：癥狀消失，大便已完全不帶血。建議服調脾胃劑善后。（注：桃花湯是仲景方，余常易粳米為薏苡仁、冬瓜仁名為加減桃花湯）
古方必可今用，只是時代有所變遷，有時亦需化裁。仲景時代，天氣大寒，用藥整體偏溫，東垣時代，戰亂頻繁，食不果腹，用藥整體偏補，而今美味橫行，肥甘厚味，易生濕熱，故多用滌濁法。
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