125.趺陽脈微弦之證治
【原文】
趺陽脈微弦,法當腹滿,不滿者必便難,兩肱疼痛,此虛寒從下上也,當以溫藥服之。
【講義】
趺陽,胃脈也。微弦,陰象也。陰加于胃,應見腹滿。設不滿,是陰邪旁攻腹脅,下閉谷道,而見便難。兩琺疼痛,其邪之來源,非自外入,系病從內生,因腎虛則寒,此虛寒從下上攻。因非外寒,故不當散寒而當溫中。
129節寸口脈弦,139節大黃附子湯證脈緊弦,141節大烏頭煎證脈弦而緊,14節脈數緊乃弦,皆言脈弦屬寒,屬脹滿。今之急性腹膜炎亦多見脈弦。
126、腹滿虛實辨
【原文】
病者腹滿,按之不痛為虛,痛者為實,可下之;舌黃未下者,下之黃自去。
【講義】
無形之虛氣作滿,則按之無物,故不痛。有形之實物作滿,如宿食在胃,疝氣在少腹,按之有物阻礙,故痛而拒按。實者可下,虛者不可下。此以腹滿之痛否決其虛實者也,應辨之于舌,舌白為寒,舌黃為熱。若腹滿拒按而舌黃,知其人因邪實而熱盛,更必問其曾經下否。如未經攻下而舌黃者,下之去其熱實,舌黃自去,此以舌苔辨寒熱者也。陽明篇脅下硬滿,不大便而嘔,舌上白苔者,可與小柴胡湯。此以舌苔白證其邪未結實,但以舌苔、腹痛證虛實寒熱,在陽明證率皆如是。唯雜癥之附子粳米湯證、大建中湯證,皆腹痛拒按,系屬寒實不可下也。又腸腫瘍、套疊扭結等病,亦多拒按,多非可下之證,均當注意,不可攻也。
127.寒證腹滿
【原文】
腹滿時減,復如故,此為寒,當與溫藥。
【講義】
腹滿不減,是有實物,當以承氣湯下之。腹滿時減,則寒氣得陽即減,得陰加滿,或聚或散,故當與溫藥,以散其寒。此乃胃腸弛緩擴張病。
128.胸寒實下利死證
【原文】
病者萎黃,燥而不渴,胸中寒實而利不止者死。
【講義】
萎黃由于營養障礙。燥是口燥,屬津液不繼。腸不吸收水分,故口雖燥而不渴。腸病影響胃機能,故胸中寒實而利不止,是寒結于上,臟脫于下,既不可通,復不可止,故主死也。本節不言腹痛,證屬虛寒腹滿自在其中。此病多發于小兒,雷鳴切痛,腹滿便秘,其病多死。
129.寒從外得之脅痛
【原文】
寸脈者,即脅下狗急面箱,其人惡寒也。
【講義】
寸口脈弦,亦陰邪加陽之象,故脅下拘急而痛,屬寒從外得。與趺陽脈弦之兩脅疼痛有別,故彼兼便難而此有惡寒也。
130.稟虛感寒,陽氣被抑
【原文】
夫中寒家喜欠,其人清涕出,發熱色和者,善嚏。
【講義】
中寒家素易感寒。127節以腹滿時減辨腹滿寒熱,129節以脅痛惡寒辨中寒之內外,本節以中寒喜欠辨心胸之中寒。古人以欲睡喜欠為陰引陽人,睡醒喜欠為陽引陰出,實皆因疲倦憂愁,血中少氧氣而起深呼吸之救濟作用耳。中寒家稟賦素虛,故喜欠。又以老人清涕岀屬陽虛,遇寒清涕出是寒盛。今中寒清涕出,是陽氣虛寒;發熱色和,系外寒邪未傳里之征。善嚏,是因鼻黏膜發炎,受刺激之反射作用,且敏感過甚,是其人外感寒邪,鼻黏膜有炎性滲出物流出。心胸中雖有素寒,而以發熱色和,示邪末人內,故喜欠善嚏也。
131.稟虛感寒
【原文】
中寒其人下利,以里虛也。欲嚏不能,此人肚中寒。
【講義】
上節以喜欠、清涕自出辨心胸之中寒。本節以下利、欲嚏不能辨腹中寒。下利里氣素虛,邪直侵內臟,欲嚏不能者,正為邪追,陽欲動而中止,邪欲去而仍留,陰寒凝滯于里,所以腹痛而不能嚏也。
按:肚中寒,《千金方》作腹中痛。
132.寒實證當溫行之
【原文】
夫瘦人繞臍痛,必有風冷,谷氣不行,而反下之,其氣必沖。不沖
者,心下則痞也
【講義】
瘦人形氣虛弱,難御外邪。若繞臍痛,兼煩躁潮熱,有燥屎則當下。若風冷傷胃,致谷氣不行,大便秘,此屬寒實。誤以寒藥下之,因反射作用,上虛者必上沖,中虛者,不上沖則結于心下而作痞矣。此宜溫行,百痛不言滿者,蓋寒疝之類也。
133.厚樸七物湯證
【原文】
病腹滿,發熱十日,脈浮而數,飲食如故,厚樸七物湯主之。
【講義】
前131節中寒者感寒而下利,132節中虛者感寒而便秘,本節胃素強者,病腹滿發熱。經過十日之久,若感寒而見脈浮數,胃不衰而飲食如故者,可用本方表里雙解。但本節之證,非《傷寒論》中之太陽陽明合病,故不用葛根湯、麻黃湯治合病,而用太陰病之桂枝加大黃湯治并病。蓋本節先病腹滿,后感外邪,且其脈證符并病之例也。今之腹膜炎、急性腸胃炎多見本證,亦適用本方
【方劑】
厚樸七物湯
厚樸半斤,甘草、大黃各三兩,大棗十枚,枳實五枚,桂枝二兩。
上七味,以水一斗,煮取四升,溫服八合,日三服。嘔者加半夏五合,下利去大黃,寒多者加生姜至半斤。
134.附子粳米湯證
【原文】
腹中寒氣,雷鳴切痛,胸脅逆滿,嘔吐,附子粳米湯主之。
【講義】
《內經》云:邪在脾胃,陽氣不足,陰氣有余,則寒中腸鳴腹痛。蓋脾胃喜溫而惡寒,腹中切痛,寒也,腹中雷鳴,氣也。腹中雷鳴切痛而胸脅逆滿者,腸胃以外之寒氣也。腹痛雷鳴嘔吐者,腸胃內之寒氣也。本方和內外之氣,散寒止逆。本方與138節之大建中湯皆急性腹膜炎之主方,皆主滿痛嘔吐。唯此有雷鳴,彼則上沖皮起,如有頭足,為異耳。急性腹膜炎之原因,多因腹內臟器之炎癥蔓延而起。蓋厥冷衰弱、脈細、舌白屬虛寒證,厚樸七物湯則治腸胃炎之屬實熱證者。
【方劑】
附子粳米湯
附子一枚(炮),半夏半升,甘草一兩,大棗十枚,粳米半升。
上五味,以水八升,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。
【治驗】
胃寒反胃,本方加丁香十枚,砂仁半錢;大便秘者,加枳殼半錢；又呃逆不已,本方加川椒、丁香各三十五粒;又若劇痛及心胸者,本方合大建中湯奇效。本方用粳米主切痛也,《外臺》腹痛用秫米一味可證。本方治游飲腹痛甚效。又寒疝病腹中有塊跳動,有本方證者皆效。
135.厚樸三物湯證
【原文】
痛而閉者,厚樸三物湯主之。
【講義】
腹滿而痛,下利者,用理中湯,所以溫其中也。腹滿而痛,便秘者,用厚樸三物湯,所以開其下也。本方與小承氣湯同,但承氣意在蕩實,故君大黃。三物意在行氣,故君厚樸。本方亦治腹膜炎、腸炎,與七物湯較,而無發熱、脈浮之候。
【方劑】
厚樸三物湯
厚樸八兩,大黃四兩,枳實五枚
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,內大黃,煮取三升，溫服一升,以利為度。
136.大柴胡湯證
【原文】
按之心下滿痛者,此為實也,當下之,宜大柴胡湯。
【講義】
按之滿痛,為有形之實。邪實則可下,而心下滿痛,則結處當高，與腹中滿痛不同,故不宜承氣,而宜大柴胡湯。今釋,腹膜之病,可用陽明太陰一類之方。肋膜之病,可用少陽一類之方。七物、三物陽明之類方也,附子粳米、大建中太陰之類方也,皆治腸胃病,兼治腹膜病、肋膜病。如肋膜炎、肋間神經痛,則小柴胡湯,或合小陷胸、柴胡桂姜、柴胡桂枝湯等,皆得選用,故大柴胡湯者,治肋膜炎之實證者也。
137、大承氣湯證
【原文】
腹滿不減,誠不足言,當須下之,宜大承氣湯。
【講義】
減不足言,謂雖減而不足云減,所以形其滿之至也,故宜大下。以上三方,雖緩急不同,攻泄則一,所謂中滿者泄之于內也。厚樸三物湯證滿痛在大腹部,大柴胡湯證滿痛在胸脅心下,而延及下腹部,大承氣湯證滿痛在繞臍部,以此為辨。
138.大建中湯證
【原文】
心胸中大寒痛,嘔不能飲食,腹中寒,上沖皮起,出見有頭足,上下痛而不可觸近,大建中湯主之。
【講義】
心胸中大寒痛,謂腹痛連及心胸而痛也。大寒痛者,以有厥逆、脈伏等大寒之證也。嘔逆不能食者,是寒格于中。上沖皮起,出見有頭足者,是寒甚堅聚于腹。上下痛不可觸近,是內而臟腑,外而經絡,痛之亦由寒之甚也。用大建中,以椒、姜大散寒邪,人參、膠飴大建中虛,溫覆微汗,則寒去而痛止,此治腹中寒之法也。今釋,如有頭足乃腸蠕動過劇,可望而知,兼嘔吐、痛不可近,為腸之套疊扭結,急性腸炎及急性腹膜炎皆有此癥。本方治胃腸炎之寒證,且溫藥鎮靜,緩和腸之蠕動,其套疊亦可寬解。
【方劑】
大建中湯
蜀椒二合(炒去汗),干姜四兩，人參二兩
上三味,以水四升,煮取二升,去滓,內膠飴一升,微火煎取一升半,分溫再服。如一炊頃,可飲粥二升,后更服。當一日食糜粥,溫覆之。
寒飲升降,心腹劇痛而嘔,故治疝瘕腹痛。又治夾蛔蟲者,或大便秘。
按:本方主偏痛,不拘左右,凡胸肋至腹痛者宜之。但烏頭桂枝湯主腹中央痛,而及于滿腹。本方主脅下痛而牽引他處。溫利之劑,以本方及桂枝加大黃湯為祖。
【治驗】
男子膝腫刺痛,經三四年不愈,與本方愈,此當是坐骨神經痛。
治厥逆惡寒,心下悸者,或嘔而腹痛者。又疝家脅腹攣痛,惡寒,腹中轆轆有聲,嘔而眩悸。若不能酒服,白湯送下。
腹痛,脈弦而緊,弦則衛氣不行,即惡寒,緊則不欲食,邪正相搏,則為寒疝。寒疝繞臍痛,若發則白汗出,手足厥冷,其脈沉弦者,大烏頭煎主之。
【講義】
弦緊皆陰脈之象。尤氏謂弦之陰從內生,緊之陰從外得。弦則衛氣不行而惡寒者,陰出而痹其經外之陽也。緊則不欲食者,陰入而痹其胃陽也。衛陽與胃陽并衰,而內寒與外寒交感,由是陰反無畏而上沖陽反不治而下伏,所謂邪正相搏,即為寒疝者也。
按:本方宜于血燥液枯者,與烏附劑判然有別,診時宜注意,故本方可治產后下寒。
按:本方烏頭無枚數,蓋大烏頭煎與桂枝湯合方應作五枚。
4.寒疝之脈象如何?
145.宿食脈象及方治之一
【原文】
問曰:人病有宿食,何以別之?師曰:寸口脈浮而大,按之反澀,尺中亦微而澀,故知有宿食,大承氣湯主之。
【講義】
問曰:人病腹滿而痛,何以知有宿食?師曰:寸口脈浮大者,谷氣多也。谷多不能益,反傷,故按之反澀,血氣為之不利也。尺中亦微而澀者,中氣阻滯,水谷之精氣不能下達也。此因宿食為病,故宜大承氣湯下之。
尺中亦微而澀六字,乃從上貫下。設僅見微澀,按之不實,屬胃氣虛寒,冷食停滯之候。當從枳實理中,助胃消導,豈宜大下,故知宿食脈必大澀而實。唯病宿食者,往往右關脈沉滑,然如驗之于證,用大承氣湯,理宜慎之。宿食云者,宿谷未消,新谷復入,脾胃既弱,故不能磨,令人腹脹氣急,吞酸嘈雜,時復憎寒壯熱也。
146.宿食脈象及方治之二
【原文】
脈數而滑者,實也。此有宿食,下之愈,宜大承氣湯。
【講義】
《傷寒論》陽明篇云:脈滑而數者,有宿食也。當下之,宜大承氣湯。《醫宗金鑒》云:腹滿而痛,脈數而滑者,實也。此有宿食,故當下之。李必曰:滑者水谷之氣盛也。若滑而兼數,則實熱已入胃腑矣,故云有宿食可下之。因此可知本節必有腹滿而痛之癥,實而有力之脈,方于滑數脈象中,斷為實,宜大承氣湯下之。
147.宿食癥狀及方治
【原文】
下利不欲食者,有宿食也,當下之,宜大承氣湯。
【講義】
程應旄曰:傷食惡食,故不欲食,與不能食者自別。下利有此,更無別樣虛證,知非三陰下利,而為宿食之下利也,故當下之。《醫宗金鑒》云:初下利不欲食者,是傷食惡食不欲食,久下利不欲食者,是傷脾不能食也。蓋傷食而下利者,食停胃中,阻遏生化之機,致腸中水谷不別而利,必須攻擊胃中宿食,腸胃機能恢復,則欲食而利止矣。
按:宿食數節,皆以大承氣湯攻下者,舉例以明。蓋三承氣及諸下劑皆在其中,非宿食必屬大承氣湯證也。
148.宿食吐法
【原文】
宿食在上脘,當吐之,宜瓜蒂散。
【講義】
凡病屬陽實,其毒上迫于胸咽,溫溫欲吐者,當因其勢而吐之。《醫宗金鑒》以部位論治,理亦可通。
149.宿食脈象
【原文】
脈緊如轉索無常者,有宿食也。
【講義】
脈緊如轉索無常者,緊中兼有滑象也,不似外感之浮緊,冷痛之沉緊,故寒氣所束者緊而不移。食氣所發者,乍緊乍滑,如以指轉索之狀。蓋宿食中阻,氣艱于行,屈曲旁行,有如是也。
150.宿食脈證
【原文】
脈緊頭痛風寒,腹中有宿食不化也。
【講義】
脈緊頭痛,是外傷風寒病。脈緊腹痛,是內傷宿食病。此脈證絕似傷寒,而非傷寒者,以身不疼,腰脊不強故也。然浮沉亦自有辨,浮緊為傷寒,沉緊為傷食。上節言冷痛沉緊,必無頭痛。宿食郁氣,上為頭痛,乃胃病自家中毒證也。
以上六節論宿食脈證及治法,方均見傷寒。
【習題】
1.試舉宿食之各種脈象,并述其理。
2.宿食何以適用大承氣湯?
