隨著探究深入，動(dòng)脈粥樣硬化的防治理念不斷更新。

近日，阜外醫(yī)院李建軍在本刊就血脂異常與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系的現(xiàn)代觀念進(jìn)行了闡述。

膽固醇+炎癥“融合”理論

作者指出，“沒(méi)有膽固醇就沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化”這句話還有后半句——“沒(méi)有血管壁的炎癥，也難以啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化”。

這也是學(xué)界所談的“融合”理論的核心內(nèi)容，即膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化的致病因子，炎癥也是，缺一不可。

值得一提的是，100多年前，現(xiàn)代病理學(xué)之父Virchow就指出，動(dòng)脈粥樣硬化是一種膽固醇誘發(fā)的慢性炎癥。

炎癥為何能成為扳機(jī)？

作者介紹，炎癥不僅可部分替代（supplant）或降級(jí)（demote）脂質(zhì)危險(xiǎn)因素，而且炎癥反應(yīng)尚可激活一系列的信號(hào)通路，將脂類和其它傳統(tǒng)動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素“融合”起來(lái)，以及與免疫失常促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。

 圖1 炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的各個(gè)階段都有重要作用

思想決定行為，“融合”概念的提出也推動(dòng)了臨床管理的思變。降低膽固醇與減輕炎癥反應(yīng)，被視為當(dāng)今動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（ASCVD） 防治的二大基本策略。

秋水仙堿、卡那單抗的系列抗炎研究也照亮了“融合”理論的前路。

富含甘油三酯脂蛋白及其殘粒：ASCVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

除了炎癥，富含甘油三酯脂蛋白及其殘粒也逐漸走入眼簾。

既往認(rèn)為，為除 LDL 顆粒中的膽固醇具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用外，血液中其它脂蛋白顆粒包括乳糜微粒，極低密度脂蛋白及殘粒和中密度脂蛋白中的膽固醇因其“荷載”的脂蛋白顆粒較大不具備“穿入”內(nèi)皮下誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的能力。

但事實(shí)并非如此，新近研究包括遺傳學(xué)、人群觀察及部分干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，富含甘油三酯脂蛋白及其殘粒膽固醇也是 ASCVD 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

比如一項(xiàng)對(duì)7.3萬(wàn)余人進(jìn)行的研究，以 LDL-C基因型作為對(duì)照，發(fā)現(xiàn)基因?qū)W上殘粒膽固醇每上升 1 mmol/L，患缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)增加 182%。

我國(guó)一項(xiàng)對(duì)4871位冠心病胸痛入院患者平均隨訪5.1年的研究顯示，殘粒膽固醇可顯著預(yù)測(cè)冠心病并糖尿病前期/糖尿病患者的心血管事件。

臨床上殘粒膽固醇的水平可以通過(guò)檢測(cè)血甘油三酯水平間接反映，也可直接測(cè)定或通過(guò)計(jì)算的方法獲得。

治療上以貝特類藥物，高純度魚油等顯著降低甘油三酯水平的藥物為主要干預(yù)措施，其它降膽固醇藥物包括他汀類藥物和依折麥布均有一定程度的降殘粒膽固醇作用。

Lp(a)水平：致動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)高于LDL-C

有學(xué)者推測(cè)，Lp(a) 可能具有比LDL-C 更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化特性。

 圖2  Lp(a)組成結(jié)構(gòu)示意圖

首先，Lp(a) 可以滲透到動(dòng)脈內(nèi)膜，結(jié)合細(xì)胞外基質(zhì)的成分，促進(jìn)巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)和平滑肌細(xì)胞增殖。

其次，Lp(a) 具有獨(dú)特的 Apo(a) 結(jié)構(gòu)，而 Apo(a) 正是 Lp(a) 發(fā)揮其獨(dú)特致動(dòng)脈粥樣硬化作用的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)之一 。

最后，在所有脂蛋白中，Lp(a) 是氧化磷脂的最大結(jié)合力載體，氧化磷脂具有重要的促炎、促動(dòng)脈粥樣硬化作用，通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的促炎信號(hào)激活，引發(fā)

動(dòng)脈壁的炎癥反應(yīng)。

近日發(fā)布的《脂蛋白(a)與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系及臨床管理的專家科學(xué)建議》指出，Lp(a)升高是冠心病、缺血性腦卒中和鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

并建議在以下人群中檢測(cè)血清Lp(a)水平：

（1）動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的極高危人群；

（2）有早發(fā)心血管病家族史（男性<55歲，女性<65歲）；

（3）直系親屬血清Lp(a)水平升高>90 mg/dl（200 nmol/L）；

（4）家族性高膽固醇血癥或其他遺傳性血脂異常；

（5）鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄患者。

同時(shí)建議，一般人群一生中至少應(yīng)測(cè)量一次Lp(a)。

關(guān)于Lp(a)致心血管風(fēng)險(xiǎn)增高的切點(diǎn)值，不同國(guó)家指南和共識(shí)中的推薦并不一致，使用較多的是50 mg/dl。

根據(jù)中國(guó)人群的現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)，這份建議傾向于支持將30 mg/dl作為風(fēng)險(xiǎn)增加的切點(diǎn)。

斑塊侵蝕：急性冠脈綜合征發(fā)病的重要病理生理學(xué)機(jī)制

斑塊侵蝕的現(xiàn)代認(rèn)識(shí)包括：

（1）由于他汀類藥物的廣泛應(yīng)用，斑塊侵蝕已替代斑塊破裂成為急性冠脈綜合征發(fā)病的最常見(jiàn)的病理生理學(xué)機(jī)制；

（2）斑塊侵蝕是完全不同于斑塊破裂的一種特殊病變，發(fā)生機(jī)制可能更為復(fù)雜，患者人群更為年輕，管腔面積較大，尸檢結(jié)果多呈現(xiàn)內(nèi)皮細(xì)胞大面積脫落而非狹窄；

（3）ST 段抬高型心肌梗死多數(shù)是由斑塊破裂造成的，非 ST 段抬高型 ACS 絕大多數(shù)是由斑塊侵蝕引發(fā)。

（4）從影像學(xué)上看，斑塊侵蝕多數(shù)都是白色血栓，血栓負(fù)荷較小；破裂斑塊則多數(shù)是紅色血栓，血栓負(fù)荷較大；

（5）光學(xué)相干斷層掃描是在體識(shí)別血栓和血栓相關(guān)病變的最佳手段，在診斷 ACS 患者侵蝕斑塊上具有的重要價(jià)值；

（6）ACS 患者的個(gè)體化治療十分重要，傳統(tǒng)的抗斑塊破裂的治療均可用于斑塊侵蝕，但由斑塊侵蝕引起的急性冠脈綜合征更傾向于保守藥物治療而非血運(yùn)重建，β受體阻滯劑、他汀類藥物、依折麥布和PCSK9抑制劑治療顯示出更好的前景。

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