【一般資料】
男性，17歲，學生
【主訴】
心煩、悲觀伴妄聞1年余
【現病史】
患者于1年余前因壓力大漸起病，常感心煩，悶悶不樂，不愿和人交流，夜晚睡不好，學習成績逐斬下降。在母親嚴格要求下成績有所提升，但仍心情不好，漸出現想法悲觀，認為人生沒樂趣，活著沒意思，曾欲用銳器劃傷手臂，被家人發現后阻止，曾多次在學校“聽”到父母評價自己做的不好的聲音，經常無端看到別人說話時認為在議論自己、做事針對自己。經常說身上這里不舒服、那里不舒服，讓母親帶他去醫院看病，均未查有明顯的軀體疾病。曾出現過1次離家出走，后自行返回。今年5月份曾就診于我院精神科門診，具體診斷不詳，服用“舍曲林、阿戈美拉汀、坦度螺酮、佐匹克隆”等治療，漸病情好轉，曾在服藥中出現歷時7-8天的活動多，不安心在家學習，而是出去幫人干活，和陌生人也聊得多，自感心情好。后自行減藥為僅服“安眠藥”，漸病情加重，經常心煩，認為人生沒樂趣，生活沒意思，未來沒希望，變得少語、少動，不愿再去學校學習，和母親說活著沒意思，是家人的負累，說“住院吧，不知道還能不能熬到明天”，今日卻記不起說過這話。為系統治療入我院。患者病前無頭痛、眩暈、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀；無精神活動物質及非成癮物質長期應用史。病后進食、睡眠差。大小便正常。體重無明顯變化。
【既往史】
既往史：童年時曾因燙傷右食指而行手術治療，無嚴重感染、中毒、高熱、驚厥、昏迷史。無高血壓病、糖尿病及冠心病病史。無乙肝、丙肝、結核等傳染病史及接觸史。無食物、藥物過敏史。無藥物濫用史。預防接種史不詳。
【查體】
T:36.4℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:110/70mmHg。體格檢查：發育正常，營養中等，自主體位，體檢合作。其右食指內側有燙傷瘢痕，余無明顯異常。精神檢查：患者在其母親陪同下步入病室，入病室后表現安靜。儀表整，貌齡相稱。問話少答，接觸被動。對檢查、治療、護理被動合作。生活自理能力可，無拒食、異食、暴食、搶食等情況。意識清，時間、地點、人物定向力均正常，自我定向力正常。與周圍環境接觸可，精神活動的連續性與完整性可。無感覺增強、減退及內感性不適，存在聽幻覺。語量少，語音、語速適中，無明顯的思維邏輯障礙，有悲觀厭世觀念，認為活著沒什么意思，還不如死了好，存有關系妄想。注意力可。記憶無增強及減退，遠、近記憶、即刻記憶均正常。近期有時有遺忘癥狀，對說過的話次日便無法回憶，錯構、虛構及潛隱性記憶。智能一般，其理解力、計算力、分析判斷力、邏輯推理能力均符合其閱歷水平及所受教育水平。情感低落，焦慮，情感反應與內心體驗協調。意志活動減退，不愿上學，不愿出門，不愿和人交流。對疾病有部分認識，
【輔助檢查】
頭顱CT檢查未見明顯異常。
【初步診斷】
伴有精神病性癥狀的重度抑郁發作
【診斷依據】
癥狀以情緒持續低落，精力減退，愉快感喪失為主，且存在幻聽癥狀。病程超過14天。已經對患者正常學習人際交往造成明顯損害。腦影像學檢查，體格檢查等排除器質性疾病引起的精神障礙。
【鑒別診斷】
精神分裂癥：精神分裂癥常見幻覺、妄想，本患者雖然有幻聽，比如憑空聽到父母評價他學習不好，但是幻聽建立在情緒低落基礎上，且幻聽和妄想內容和情緒低落、想法消極、悲觀相協調，妄想內容不泛化、不荒謬。情感反應是鮮明和協調的。而精神分裂癥突出癥狀表現是精神活動的不協調，所以可以排除精神分裂癥診斷。
【診治經過】
入院后結合患者入院前所服藥物。考慮患者青少年，因為舍曲林對青少年更安全，其他抗抑郁藥對未成年人多為禁忌。所以應用新型抗抑郁藥舍曲林改善情緒。考慮患者有幻覺、妄想癥狀，所以加用抗精神病藥阿立哌唑對癥治療。經過6天的時間，逐漸將舍曲林加到治療量，患者情緒好轉不明顯。考慮患者發病有明顯的社會心理因素，所以合并心理治療方法，采用認知行為治療，每周2次，逐漸幫助患者認識到他的認知上的偏差，通過有代表性的例子及現實經歷給予檢驗，幫助患者改善不良認識，對自己的評價更客觀。患者情緒逐漸好轉，和周圍人交往增加。住院第18天左右時患者情緒已經接近往常，說已經很久沒再憑空聽到“聲音”了，和父母的交流也變多了。
【診斷結果】
伴有精神病性癥狀的重度抑郁發作
【分析總結】
本病例有一定的迷惑性，但也有一定的典型意義。其一，在診斷上他有幻聽、多疑表現，而且得病后和周邊人交往很差，有誤診精神分裂癥的可能，但是通過多種方法和患者溝通后可以挖掘到患者的真實體驗，他情緒低落是持續的，對現實生活的檢驗能力還是存在的；其二在治療上，青少年往往面臨自我同一性的形成關鍵時期，自我意識強，學習壓力大，所以很多時候單純藥物治療效果并不一定好，只要患者能配合就應盡可能的合并心理治療方法。最后，雖然患者病情好轉比較理想，但是抑郁癥容易復發，如果父母的教育模式不改變，將是引起抑郁癥復發的主要原因之一，所以醫生和家屬之間應該多溝通，家長應該通過孩子住院反思自己的教育方式和溝通模式，出院后多提供心理支持。
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