【一般資料】
男性，88，農民

【主訴】
反復頭暈、黑矇2周

【現病史】
患者2周前起反復出現頭暈、黑矇，活動當中多發，平臥休息可緩解，持續半分鐘左右能自行緩解，伴全身乏力，不伴頭暈、暈厥，無視物旋轉、視物模糊，無四肢活動障礙，感胸悶，無明顯胸痛，無明顯氣促不適，稍有咳嗽，無明顯咳痰、發熱。遂至我診就診，心電圖：III度房室傳導阻滯；考慮有急診臨起植入術指征，故立即入導管室行臨時起搏器植入術，術后收住病房。發病以來，患者精神可、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重無變化。

【既往史】
有高血壓20年，最高180/100mmHg，長期服纈沙坦氨氯地平治療；糖尿病10余年，目前服格列美脲、二甲雙胍、阿卡波糖治療。

【查體】
T:36.4℃，P:40次/分，R:20次/分，BP:124/85mmHg。T36.4℃，BP124/85mmHg，神志清，呼吸平穩，查體合作，口唇無紺，伸舌居中，頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，胸廓無畸形，胸壁無壓痛，兩肺叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，心前區無異常隆起，心尖搏動于左第五肋間鎖骨中線，未觸及震顫，心界稍向左擴大，心率40次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。腹平，未見腸形及蠕動波，腹軟，全腹無明顯壓痛，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，肝腎區無叩痛，腸鳴音存在、無亢進。雙下肢無水腫。四肢肌力V級，肌張力正常，病理征陰性。

【輔助檢查】
2022-1-24我院急診心電圖提示：III度房室傳導阻滯，交界性逸搏心律。2022.01.24肌鈣蛋白I定量:

【初步診斷】
心律失常：Ⅲ度房室傳導阻滯

【診斷依據】
1.心律失常-III度房室傳導阻滯，心功能II級(NYHA)：患者，男性，88歲。因“反復頭暈、黑矇2周”入院。今日急診心電圖：竇III度房室傳導阻滯，交界性逸搏心律。查體：神志清，呼吸平穩，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性羅音，心界稍向左大，心率60次/分，律不齊（起搏器應用中），各瓣膜聽診區未聞及明顯病理性雜音。目前無明確基礎心臟疾病，故考慮此診斷。平時一般活動無明顯氣促，勞累后稍氣促，休息可好轉，夜間可平臥，故考慮此心功能分級。 2.冠心病：患者老年男性，有高血壓、糖尿病等冠心病危險因素，此次入院行冠脈造影明確冠脈病變，造影見冠脈呈右優勢型；LM：無狹窄；LAD：近中段可見60%局限性狹窄，中段可見長約20mm心肌橋，心肌收縮時，血管壓縮約90%，血流TIMI3級；LCX：近段可見30%局限性狹窄，遠段可見90%局限性狹窄（狹窄位于末梢），血流TIMI3級；RCA：近段可見50%管型狹窄，血流TIMI3級。根據冠脈造影結果診斷明確。 3.高血壓病3級，很高危組：患者，男性，88歲。血壓升高20年，血壓高值180/100mmHg，平時服用“纈沙坦氨氯地平”，血壓控制不詳。入院血壓124/85mmHg。無明確繼發性血壓升高因素，故考慮原發性高血壓病。根據血壓升高幅度，考慮此分級分組。 4.2型糖尿病：糖尿病10余年，目前服格列美脲、二甲雙胍、阿卡波糖治療。無酮癥傾向，老年發病，故考慮為2型糖尿病。 5.急性支氣管炎：患者有咳嗽癥狀，無發熱，雙肺查白細胞、C反應蛋白升高。故考慮此診斷。

【鑒別診斷】
1.梗阻性肥厚型心肌病：此病患者可有反復胸悶、胸痛，伴心悸、活動后氣促、浮腫等，該病收縮期二尖瓣前葉前移，致左心室流出道梗阻，產生收縮中或晚期噴射性雜音，胸骨左緣最響，不向頸部傳導，有快速上升的重搏脈。該患者心超不支持該病。 2.頸動脈竇綜合征：由于頸動脈竇附近病變，如局部動脈硬化、動脈炎、頸動脈竇周圍淋巴結炎或淋巴結腫大、腫瘤以及疤痕壓迫或頸動脈竇受刺激，致迷走神經興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足。可表現為發作性暈厥或伴有抽搐。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇、突然轉頭、衣領過緊等。本例發作無相關情況，可排除。

【診治經過】
入院后治療： 1.內護I級，吸氧prn，心電監護，糖尿病低鹽低脂飲食，監測血壓、SPO2，告病重。 2.降壓：因患者術中曾有血壓下降，故暫不予降壓藥治療； 3.降糖：格列美脲、二甲雙胍、阿卡波糖； 4.抑酸護胃：艾普拉唑； 5.抗感染：哌拉西林； 2022-1-24行臨時起搏器植入+冠脈造影：LM：無狹窄；LAD：近中段可見60%局限性狹窄，中段可見長約20mm心肌橋，心肌收縮時，血管壓縮約90%，血流TIMI3級；LCX：近段可見30%局限性狹窄，遠段可見90%局限性狹窄（狹窄位于末梢），血流TIMI3級；RCA：近段可見50%管型狹窄，血流TIMI3級。患者三度房室傳導阻滯診斷明確，有行起搏器指征，于2022-2-25行雙腔起搏器置入，手術順利。術后生命體征平穩。予安排出院。

【診斷結果】
心律失常：Ⅲ度房室傳導阻滯。心功能Ⅱ級(NYHA分級)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。高血壓病3級（極高危）。2型糖尿病。急性支氣管炎。

【分析總結】
患者老年人，有反復黑朦發作，黑朦通常臨床我們需要考慮心臟疾病引起，同時惡性心律失常多見，此患者入院心率40次/分，心電圖提升III度房室傳導阻滯，家屬比較積極，充分溝通告知風險，權衡利弊后家屬覺得安裝起搏器治療。如果患者未安裝起搏器，繼續反復黑朦發作，隨時有猝死發生危及生命。對于這類患者，除必要安裝起搏器外，還有積極檢查發現原發疾病，針對性治療，安裝起搏器可以保證后續的藥物治療，因為有些藥物也可以加重心律失常。如果遇到家屬不同意手術，可以予以異丙腎上腺素靜滴提高心率，逐漸可以過渡到沙丁胺醇口服等。

病例來源：愛愛醫