有些腰痛患者門診看病，醫生會建議先拍個片，部分患者就很疑惑：“是不是必須拍片啊？”同時，很多患者比較疑惑：“同樣是腰痛，為什么別人拍個X片就可以了，而我卻把X片/CT/MRI做了個遍。”
其實，這個情況根本原因是患者個體差異造成的，就是疾病相同，但是癥狀不同，也決定最后檢查不同。如：患者得腰椎間盤突出癥會出現腰痛，但是腰痛不一定是腰椎間盤突出癥引起。
所以，大家要明白醫生在建議患者選擇哪種檢查時，不是因為知道了結果而去選擇檢查方式，而是通過檢查去排除及驗證自己的結果。
普通腰痛不用太過擔心
84%的人一生中有過腰背痛歷史，多數腰背痛屬于自限性疾病，無需特殊治療。在多數情況下，經過適當的臥床休息或者輔以一些抗炎止痛藥物、針灸、推拿按摩、物理治療等治療就可以得到緩解，只有少數病人需要進一步的治療，所以臨床醫生很重要的一個作用就是把有限的資源用在合適的病人身上。
腰痛需要拍片嗎？
美國醫師協會和美國疼痛協會聯合臨床指南建議：
① 初始腰痛4-6周內拍片并沒有必要，除非有外傷史且合并有進行性的神經根癥狀（下肢疼痛、麻木、肌力減退、肌肉萎縮等）或高度懷疑感染性疾病（如脊柱結核、腫瘤等感染疾病）。
② 腰痛4-6周后癥狀無明顯改善，一般建議先做個腰椎正側位X線片。
③ 對于懷疑椎間盤突出、椎管狹窄及脊柱結核、腫瘤等感染疾病，可在12周后仍有持續性腰背痛時選擇CT和核磁共振（MRI）。
腰痛如何選擇拍片呢？
01 關于X線片
腰椎X線片是最基礎的影像檢查，快捷、直觀、價格低廉，往往會作為初步檢查的首選。
但是，腰椎X線片主要呈現腰椎骨質和結構等大體觀，而對椎體內部結構和周圍肌肉韌帶組織是看不清楚的。例如看一棟房子，X線片只能看出房子的外觀、框架結構，而房子的內部結構及家具擺設是看不清楚的，于是該項檢查便有了局限性。
因此，你拿到的診斷報告往往會出現“建議進一步檢查”的字眼，同時臨床醫生也會要求你去做CT或MRI檢查。
02 關于CT
腰椎CT相較于X線片密度分辨力高，可直接顯示X線片無法顯示的器官和病變。通過觀察腰椎的橫斷面，來了解腰椎的骨質情況、椎間盤突出情況、椎管情況、椎間關節之間的情況等。同時，腰椎三維重建可重現腰椎的3D圖像，更直觀地觀察病變部位。
03 關于MRI
腰椎MRI可清晰的得出腰椎間盤退變情況、椎間盤突出位置、程度、對椎管內神經壓迫等情況，更勝于腰椎CT，同時可排除椎管內腫瘤性病變。
總的來說，腰椎X線片、CT、MRI檢查都是各有所用，相輔相成的，并沒有一種技術可以適用于所有疾病的診斷和治療。不同檢查，不同觀察側重，就診時，醫生會根據患者的癥狀和病史，初步懷疑的方向，選擇一種或多種結合的檢查手段，以達到準確診斷的目的。
哪些腰痛需要拍片子呢？
雖然并不是所有腰痛都需要拍片，但當發生以下情況，一定要拍片：
1. 腰部有外傷史
2. 腰痛且伴有神經癥狀（雙下肢疼痛、麻木、肌力減弱、肌肉萎縮等）
3. 夜間疼痛尤為明顯
4. 疼痛休息后加重，活動后減輕
5. 專科查體呈陽性體征
6. 疼痛持續且反復發作
7. 腰痛伴隨明顯發熱癥狀
8. 出現脊柱畸形
拍片子建議擺脫以下四種誤區
01 貴即是好
腰椎CT和MRI價格明顯貴于X線片，在病人眼里是“更好的”檢查，但實際上X線片在反映脊柱序列和結構等方面反而更有優勢。作為病人而言，要擺脫“貴的就是好的”誤區，適合自己的才是最好的。
02 有輻射不愿意做
非必要不拍片，必要時還得學會取舍才不會耽誤病情。
從輻射暴露的角度來看，常規X線片的輻射劑量相當低，無需過多擔心，CT檢查的輻射量要高出一些，但是目前CT檢查的輻射量都在安全范圍內，和其他治療、檢查手段一樣，做 CT檢查，也是權衡利弊后做出的選擇，注意拍片次數即可。
腰MRI則不存在輻射暴露，所以從盡量少的減少輻射角度來看，腰椎X線片＋MRI是一個不錯的組合。
03 檢查越多越好
雖然患者癥狀都是腰痛，但是存在的個體差異，決定了腰痛的原因因人而異，因此拍片要在結合患者的癥狀和專科查體后有針對性的選擇，才能用最少的錢做最全面的檢查，而且檢查是最有價值的。
04 片子有問題很可怕
值得注意的是，影像學上檢查某些時候僅是預判性診斷，提示有疾病發展的潛在性，但是患者不一定會出現明顯的癥狀和體征。
例如影像學的腰椎間盤突出≠腰椎間盤突出癥，指南中提到，超過50%的腰椎間盤突出可以沒有任何臨床癥狀和體征，臨床中無癥狀的腰椎間盤突出并不在少數。
因此，不要在CT、MRI上發現椎間盤突出，就隨意診斷為“腰椎間盤突出癥”，一定要結合癥狀、體征和專科查體方可做出診斷。
拍片對于診斷腰痛病因非常重要，但仍然要在必要性、費用和放射性損害之間取得一個平衡。一般情況下，腰痛患者經過醫生的問診、查體能解決大部分的問題，必要時，再做X線片、CT及MRI輔助診斷。
總之，各種檢查都有自己的特點，有些疾病需要特定方法才能診斷，具體需要做什么檢查可和醫生交流并聽從醫生的建議，讓這些醫療檢查“偵察兵”發揮真正作用。
參考資料：
Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT Jr, Shekelle P, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians; American College of Physicians; American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med. 2007 Oct 2;147(7):478-91.
作者簡介
張萬乾
甘肅省中醫院醫學碩士，主攻脊柱退行性疾病的發病機理和防治研究。目前參研省市級課題6項，發表國內外學術論文20余篇，SCI、EI收錄4篇，參編著作1部。“脊柱e學”公眾號創建者，專注于脊柱相關疾病的文獻研究與健康科普。
