我們來看兩個關于妊娠期糖尿病的病例，同樣診斷妊娠期糖尿病，結局卻大相徑庭。
病例一
患者，25 歲，G1P0，孕 24+ 周因空腹血糖大于 5.1 mmol/L 診斷妊娠期糖尿病。自行飲食運動控制，未定期監測血糖，自述空腹血糖最高 6 mmol/L，餐后 2 小時血糖最高 7 mmol/L，未行胰島素治療。
于孕 35 周出現血壓升高，血壓最高 150/100 mmHg，尿常規提示尿蛋白陰性，未服用降壓藥物。
建議孕 37 周住院終止妊娠，患者未遵醫囑住院，于孕 37+5 周，以腹脹 1 小時急診來院，入院后測血壓 150/110 mmHg，急診尿常規提示尿蛋白 3+。
聽診未聞及胎心，內診宮口未開，無陰道流血，超聲提示胎盤早剝，胎死宮內，急診行剖宮取胎術終止妊娠。
病例二
患者，孕 2 產 1，8 年前足月順娩 1 男活嬰，體重 3600 g。本次孕期于孕 25 周空腹血糖 5.6 mmol/L，診斷 GDM，飲食運動控制，規律監測血糖，空腹血糖最高 5.2 mmol/L，餐后 2 小時血糖均小于 6.7 mmol/L。
于孕 36+4 周出現持續不規律宮縮，孕 37+4 周開始白天間斷腹痛，自覺胎動正常，伴有血糖不穩定，空腹血糖最高 5.7 mmol/L，餐后 2 小時血糖 7.2mol/L。減少飲食，餐后運動后血糖無明顯改變。
孕 38+3 周尿常規提示尿蛋白 1+，血壓 127/83 mmHg。電子胎心監護提示不規律宮縮，宮縮弱，反應型。
以「孕 38+4 周，血糖升高 2 月」為主訴入院，入院后 HBA1c5.2%。診斷：GDM，巨大兒? G2P1 孕 38+4 周 LOA 先兆臨產。順利陰道分娩 1 活嬰，體重 3900 g。
這兩個病例同樣診斷妊娠期糖尿病，結局卻大相徑庭。導致不同結局的原因有兩個方面：血糖管理和分娩時機。
一、血糖管理
妊娠期血糖控制目標：妊娠期糖尿病患者，空腹及餐前血糖 ≤ 5.3mmol/l，餐后 2 小時血糖 ≤ 6.7 mmol/L。經過飲食運動管理，妊娠期血糖達不到上述標準時，應及時加用胰島素或口服降糖藥物進一步控制血糖。
1病例一分析
① 患者飲食運動控制后，未定期監測血糖，不能明確血糖水平；
② 間斷監測血糖，空腹血糖及餐后血糖最高值均達不到標準，需要規律監測血糖及使用胰島素控制血糖。且此后出現血壓升高，診斷妊娠期高血壓。并發癥的出現提示血糖水平可能持續異常，需盡快使用胰島素控制血糖，但是患者最終未正規治療并監測血糖。
所以，患者的血糖管理是不滿意的。
2病例二分析
? 患者診斷 GDM 后，飲食運動，持續監測血糖輪廓 1 周，了解血糖水平。此后每周至少監測血糖 3 天，每日監測空腹及餐后血糖。每周測尿常規 1 次。患者依從性很強，孕期血糖水平一目了然。
? 患者入院前兩周出現血糖不穩定，血壓持續無異常，尿常規提示尿蛋白陽性，有發生子癇前期可能。已孕 38+4 周，可選擇終止妊娠，無需再使用胰島素調整血糖。
? 患者入院后 HBA1c5.2%，提示孕期總體血糖是控制滿意的。
二、分娩時機
妊娠期糖尿病的分娩時機：
△ 無需胰島素治療而血糖達標的 GDM 孕婦，若無母兒并發癥，在嚴密監測下等待至預產期，到預產期仍未臨產者，可引產終止妊娠。
△ 需胰島素治療的 GDM 孕婦，若血糖控制良好且無母兒并發癥，嚴密監測下，妊娠 39 周后可終止妊娠。血糖控制不滿意或出現母兒并發癥，應及時收入院觀察，根據病情決定終止妊娠時機。
△ 糖尿病伴有微血管病變或既往有不良產史者，需嚴密監護，終止妊娠時機應個體化。
注意：孕 39 周及孕 40 周后終止妊娠的必備條件是血糖控制滿意且無母兒并發癥。
1病例一分析
① 患者診斷妊娠期糖尿病，雖然未使用胰島素，但是孕期血糖持續異常，控制不滿意，所以不符合孕 39 周后終止妊娠。
② 患者并發妊娠期高血壓，提示存在微血管病變，需個體化終止妊娠。第九版婦產科學，2015 及 2020 年妊娠期高血壓疾病診治指南均建議妊娠期高血壓及輕度的子癇前期患者可期待至孕 37 周終止妊娠。所以，最遲孕 37 周需要住院終止妊娠。
本病例患者延遲住院，出現病情短期內加重而導致嚴重不良后果。
2病例二分析
? 患者孕期血糖滿意，但在足月后出現血糖不穩定，不符合孕 39 周及孕 40 周后終止妊娠。
? 患者尿常規提示尿蛋白陽性，有并發子癇前期可能，分娩時機可以個體化。已孕 38+4 周，符合住院終止妊娠指征。
患者遵醫囑住院，宮頸條件成熟，于住院當日行人工破膜引產順利陰道分娩。
總結：妊娠期糖尿病需要規范診治。正確的孕期血糖管理可有效減少母兒并發癥。合理的分娩時機可改善妊娠結局。
本文首發于丁香園旗下專業平臺：丁香園婦產時間
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參考文獻：[1] 謝幸，孔北華，段濤. 婦產科學 [M]. 北京：人民衛生出版社，2018:105-109
