史載祥教授是第三、四、五批全國師帶徒名老中醫之一，從事中醫臨床和教學五十余年，具有豐富的臨床經驗。史師診治疑難雜癥，遣方用藥不拘典禁，每有獨到之處，筆者有幸侍診學習，受益良多。茲將其治療頑固性頭痛的經驗整理介紹如下。
1 病因病機
頑固性頭痛是以頭痛劇烈、時發時止、經久不愈、治療難以見效為特點。蓋頭為“諸陽之會”“神明之府”，又為髓海所在，凡五臟精華之血，六府清陽之氣，皆上注于頭。故六淫之邪外襲，上犯巔頂，邪氣稽留，阻抑清陽，或內傷諸疾，導致氣血逆亂，瘀血阻絡，腦失所養，均可發生頭痛。如《類證治裁.頭痛》說“頭為天象，諸陽會焉，若六淫外侵，精華內痹，郁于空竅，清陽不運，其痛乃作。”說明內傷、外感均可導致頭痛。史師認為頑固性頭痛多與內傷有關，本病多由情志過極、飲食不節、內傷虛損所造成，與肝、脾、腎三臟功能失調有關。一則因于情志所傷，肝失疏泄，氣郁化火，上擾清空，或腎水不足，水不涵木，肝腎陰虧，肝陽上亢，上擾清空，而為頭痛；二則因于飲食不節，嗜食肥甘，脾失健運，痰濕內生，上蒙清竅，阻遏清陽，而致頭痛；三則因于稟賦不足，或年老腎虧，或房勞過度，腎精虧損，腦髓空虛，而致頭痛；或陰損及陽，腎陽衰微，清陽不展，而為頭痛；四則因于外傷跌仆，或久病入絡，脈絡瘀阻，不通則痛，而為頭痛。臨床見癥雖有虛有實，或虛實夾雜，但都與風、痰、瘀密切相關。
2 分型論治
史師在臨床上常常把頑固性頭痛分為4個主要證型論治。
2.1 肝風夾痰
其辨證要點為頭痛且脹，時發時止, 眩暈，耳鳴，面色潮紅，急躁易怒，少寐多夢。舌紅苔黃脈弦。此類患者史師常用自擬經驗方 “暈可平”加減治療，組成為生代赭石、夏枯草、車前草、半夏。原方主治肝旺痰阻型內耳眩暈癥。方以生代赭石歸肝、心包經，平肝潛陽，熄風降火為君；夏枯草歸肝、膽經，瀉火平肝，祛風清熱，車前草歸肝、腎、膀胱經，清熱利尿，滲濕降火，共為臣；半夏燥濕化痰為佐，四藥共奏平肝潛陽，熄風降火，清熱利濕之功。失眠多夢者，加生龍骨、生牡蠣、酸棗仁、遠志以重鎮安神；頭痛朝輕暮重，兩目干澀者，加生地、白芍、女貞子、旱蓮草等滋養肝腎之品；大便秘結者，加大黃苦寒瀉下。
2.2 痰濕中阻
辨證要點為頭痛、頭昏、頭重如裹，胸悶，脘腹滿悶，惡心，嗜睡，苔膩，脈滑。史老師常用清震湯加減治療。清震湯出自《審視瑤函》，由蒼術、升麻、荷葉三藥組成。主治：雷頭風，癥見頭面起核塊腫痛，或憎寒壯熱，或頭痛，頭中如雷鳴。狀如傷寒 、多由風邪外襲、或痰熱生風所致。此方用蒼術味辛、苦，性溫，統治上、中、下三部之濕，配升麻，能使清氣升發，濁氣下泄；荷葉苦澀、性平，色青入肝，亦清暑利濕，升發清陽。脘腹脹滿，不思飲食者，加藿香、佩蘭、萊菔子以芳香化濁，理氣消脹；惡心嘔吐者，可合用旋復代赭湯以和胃降逆；若痰濁郁久化熱，癥見口苦，大便不暢者，可加竹茹、膽星、黃芩等。
2.3 瘀血阻絡
辨證要點為多伴有頭部外傷史，頭刺痛或跳痛，部位固定，入夜尤甚，口干不欲飲，舌淡暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀。史師認為“離經之血即為瘀血”，治療中習慣用復元活血湯加減，此方源自《醫學發明》。原方組成為柴胡、花粉、當歸、紅花、甘草、穿山甲、大黃、桃仁。主治：從高墜下，惡血留于脅下，及疼痛不可忍者。方以柴胡為引，專入肝膽經，疏肝理氣，使氣行血活，用為君藥；以當歸和血脈；又急者痛也，甘草緩其急，又能生新血，為臣；穿山甲、桃仁、紅花破血潤血，為之佐；大黃酒制，以蕩滌敗血，為之使；氣味和合，使氣血各又所歸，氣自復矣。頭痛甚者，加全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等搜風通絡之品；久病氣血不足者，加黃芪、當歸等補益氣血之品；瘀熱傷陰者，加麥冬、鱉甲、白芍等滋養陰液之品。
2.4 腎精虧虛
辨證要點為頭痛伴頭暈，兩目干澀，耳鳴如蟬，腰膝酸軟，舌紅，苔白或少苔，脈沉細弦；或伴畏寒肢冷，夜尿頻多，舌淡胖，有齒痕，苔白膩，脈沉無力；或女性更年期頭痛，伴烘熱，汗出，乍寒乍熱者。史師常用二仙湯為主方加減，二仙湯為上海中醫學院所創，由仙茅、仙靈脾、巴戟天、當歸、知母、黃柏組成。原是用治陰陽兩虛或婦女更年期高血壓病。方中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎壯陽，滋陰填精，剛柔相濟，則陽氣自復，陰精自生；精血同源，又配伍當歸以補血養血，佐以知母、黃柏，一則潤燥滋陰，一則防二仙、巴戟天等藥過于溫燥；各藥相須為伍，共奏溫補腎陽，填補精血之功。偏于腎陰虛者，常合用杞菊地黃丸以補腎滋陰潛陽；偏于腎陽虛者，常合用右歸丸以溫補腎陽，填補精血；兼有外感寒邪，可用麻黃附子細辛湯。
3 病案舉例
例1: 德×，男，71歲。反復發作頭痛、頭暈10年，多在情緒激動或食后發作，伴視物晃動，偶有一側耳鳴，晨起時有惡心，腰痛，時有胸悶，粗大水平眼震，嗜睡，舌紅苔黃膩，脈弦滑數。 BP130/65mmHg，腦TCD提示：雙大腦中動脈、頸內動脈、雙椎動脈、基底動脈血流速度減慢。辨證：肝風夾痰，上擾清竅。治法：平肝潛陽，熄風化痰，處方：生代赭石40 g，夏枯草20 g，車前草30 g，半夏10 g，決明子30 g，天麻10 g，7劑。
復診時頭暈及視物晃動消失，頭痛減輕，胸悶未作，腰仍痛，耳鳴、惡心明顯好轉，舌質紅，苔白膩，脈弦滑。將上方生代赭石改為15 g，加白術10 g，茯苓15 g，川芎15 g，葛根30 g，鞏固10劑后，諸癥消失。
按：本例辨證為肝陽化風，夾痰上擾清竅。故治以生代赭石、夏枯草、天麻清肝火，平肝陽，熄肝風；車前草清熱利濕降火，半夏、白術、茯苓健脾燥濕化痰。
例2:劉××，女，59歲， 反復頭痛、頭昏10年，每年大約發作2次，每次10日左右，頭重如裹，倦怠思睡，胸悶，納差，惡心欲吐，舌淡胖，苔白膩，脈緩右尺脈弱。辨證：痰濕內阻，蒙閉清竅。治法：化痰開竅，升清降濁。處方：蒼術20g，荷葉30g，升麻8g，柴胡10g，代赭石40g，半夏10g，全瓜蔞10g，廣藿佩各15g，白芍15g，石菖蒲12g。7劑。
復診時頭痛、頭昏癥狀明顯減輕，食欲改善，又原方鞏固一月而愈。
按：本例屬飲食肥甘太過，傷及脾胃，痰濕內生，阻遏清陽所致。故除用蒼術、半夏、全瓜蔞、石菖蒲、廣藿佩等化痰燥濕之品外，還用荷葉、升麻、柴胡等升發清陽之品，使痰濕得化，清陽得升。
例3：陳××，女，38歲， 發作性頭痛5年，加重半年。患者于5年前騎摩托車時不慎摔傷，左側頭部著地，左耳內發現血塊。半年后開始左側頭痛，呈緊縮感和搏動感，部位游走。持續約2-3分鐘，可自行緩解。近半年頭痛發作頻繁，伴心悸、出冷汗，活動或飯后尤甚，平素畏冷肢寒，舌淡暗胖大，苔薄白，脈沉細。辨證：瘀血內停，閉阻脈絡。治法：活血祛瘀，通絡止痛。處方：柴胡20g，花粉20g， 大黃5g ，當歸15g，穿山甲10g，紅花10g ，桃仁10 g，川芎30g ，羌活10g，防風10g，甘草10g。 七劑。
復診時患者頭痛減輕，每次持續數秒至2分鐘不等，上方繼續服用10劑。三診患者頭痛明顯好轉，發作次數減少，疼痛程度減輕，上方去防風、羌活，加煅龍牡各30g, 浮小麥30g，鞏固一月而愈。
按：本證型多有頭部外傷史，跌打損傷之后，瘀血內停，閉阻脈絡，不通則痛。以柴胡理氣以活血，大黃蕩滌敗血，當歸、穿山甲、桃仁、紅花活血潤血，通絡止痛。
例4：尹××, 女，53歲，頭痛時輕時重，耳鳴如蟬，兩目干澀，視物不清，夜寐不安，時有烘熱，小腿抽筋痙攣，大便不暢，舌暗紅，苔黃厚膩，脈沉細尺弱。辨證：腎精虧虛，腦失所養。治法：溫腎助陽，填補精血。處方：仙茅3g，仙靈脾10g，知母、黃柏各12g，巴戟天10g，當歸15g，山萸肉15g，北五加皮2g，全瓜蔞30g，決明子30g，白芍30g，炙甘草6g，7劑。
復診時頭痛減輕，仍視物不清，抽搐好轉，便秘，大便2-3日一行，右脈沉。上方加藿香、佩蘭、桑葉、菊花各15g， 繼服兩月而愈。
按：婦女更年期的頭痛多為腎陰陽兩虛，腦失所養所致。治以仙茅、仙靈脾、巴戟天、山萸肉溫腎壯陽，滋陰填精，白芍、當歸補血養陰，知母、黃柏滋陰降火。
（李春巖，李格）
