概述
痢疾是指以腹痛、里急后重，下痢赤白膿血為特征的病證。本病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱：急性細(xì)菌性痢疾。
痢疾一名，見于《濟(jì)生方》，《內(nèi)經(jīng)》稱“腸澼”。暴痢則是指因飲食不潔、外感濕熱疫毒而引起的以起病急驟、高熱、腹痛下痢為主要癥狀的痢疾，好發(fā)于夏秋之際。
暴痢[lì jí] ，也稱急性細(xì)菌性痢疾(acute bacillarydysentery)，簡稱菌痢，是由志賀菌屬(genus Shigellae又稱痢疾桿菌)引起的一種急性腸道傳染性疾病。一年四季均有散在性發(fā)病，以夏秋季節(jié)常見流行，普遍易感，以小兒為多。
英文名稱：fulminant dysentery。
就診科室：感染科。
常見病因：飲食生冷不潔、外感濕熱疫毒之氣，損及脾胃，致濕熱蘊(yùn)積等。
常見癥狀：起病急驟、高熱、腹痛下痢。
臨床表現(xiàn)
起病突然，病程短，發(fā)熱、惡寒、腹痛、瀉下赤白膿血、里急后重、大便次數(shù)增多。
疾病癥狀：低氧血癥，多夢，惡心發(fā)紺，腹痛，腹瀉，高熱，呼吸困難。
病因
暴痢的病因，多為飲食生冷不潔、外感濕熱疫毒之氣，損及脾胃，致濕熱蘊(yùn)積，與疫毒之氣交蒸于內(nèi)，灼損腸道，脈絡(luò)受傷，氣血凝滯，化為膿血。疫毒熾盛者，發(fā)病更重，可蒙蔽清竅，動風(fēng)驚厥，甚至可出現(xiàn)神昏厥脫之危候。
痢疾桿菌屬革蘭氏陰性的志賀菌屬，分為4個(gè)群(A、B、C、D)，37個(gè)型，即A群(痢疾志賀菌)12個(gè)型，B群(福來志賀菌)6個(gè)型，C群(鮑狄志賀菌)18個(gè)型，D群(宋內(nèi)志賀菌)1個(gè)型。
以福氏和宋內(nèi)氏痢疾桿菌最為常見，該菌對外界環(huán)境抵抗力較強(qiáng)，在水果、蔬菜上能生存10天左右，在河水中存活時(shí)間可長達(dá)3個(gè)月，在適宜的溫度下還能大量繁殖。
不耐高溫，對各種化學(xué)消毒劑都很敏感。
痢疾桿菌的主要致病因素是侵襲力和毒素。
進(jìn)入消化道后，具有侵襲力的痢疾桿菌侵入結(jié)腸粘膜上皮，在細(xì)胞內(nèi)繁殖，造成炎癥。
志賀菌屬可以產(chǎn)生志賀毒素(SHT)和類志賀毒素(SLT)。SHT具有細(xì)胞毒、腸毒素及神經(jīng)毒作用。
多發(fā)在夏秋季節(jié)，因?yàn)樘鞖庋谉幔瑲鉁馗撸m合于痢疾桿菌生長繁殖。
夏秋季節(jié)新鮮瓜果蔬菜上市多，人們喜歡生吃瓜果蔬菜，但不注意清洗消毒或自恃身強(qiáng)力壯，不洗手拿起來就吃，以至病菌與食物一起進(jìn)入自己的胃腸道中。
夏秋季節(jié)人體要通過皮膚散掉更多的熱，以維持體溫衡定;使皮膚血管經(jīng)常處于擴(kuò)張狀態(tài)，而胃腸血管就相對收縮，血流相對減少，人體對胃腸道傳染病的抵抗力也隨之減弱。此外，著涼、過度疲勞、暴飲暴食以及患各種急、慢性疾病，當(dāng)人體抵抗力下降時(shí)，也易誘發(fā)痢疾。
中毒性菌痢發(fā)病機(jī)制主要是由于機(jī)體對細(xì)菌毒素產(chǎn)生異常強(qiáng)烈反應(yīng)，引起急性微循環(huán)障礙等一系列病理生理障礙。菌痢的病變累及整個(gè)結(jié)腸甚至回腸，以乙狀結(jié)腸、直腸最嚴(yán)重。依病程可分為急性和慢性兩期。
痢疾桿菌進(jìn)入消化道后，能被正常人的胃液迅速消滅，少量漏網(wǎng)者會進(jìn)一步被腸道抑制或排斥。一旦人體防御機(jī)能減弱，痢疾桿菌就會乘虛而入，引起畏寒發(fā)燒、常伴頭痛乏力，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腹痛腹瀉，開始糞便呈水樣，很快轉(zhuǎn)為粘液膿便或膿血便，糞便量少，便次多，里急后重顯著，嚴(yán)重的可發(fā)生中毒性休克，危及生命。7歲以下的小兒夏秋季容易患中毒性菌痢，主要癥狀是突然發(fā)生高熱、驚厥、昏迷等。
暴痢應(yīng)檢查
1、免疫熒光菌球法呈陽性;
2、糞便檢查：顯微鏡下可見較多的紅細(xì)胞和白細(xì)胞，少數(shù)有吞噬細(xì)胞。糞便培養(yǎng)志賀菌陽性;
3、血象：急性期外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞增加;
4、快速診斷方法：用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)方法擴(kuò)增志賀菌的侵襲性質(zhì)粒抗原H(ipaH)基因，陽性率高于細(xì)菌培養(yǎng)，但可有假陽性，此方法不能區(qū)別志賀菌與侵襲性大腸桿菌。
措施
1、隔離治療。
2、忌食油膩及刺激性食物。
辨證論治
1、腸熱陰虛證：多見于休息痢中，痢久不愈，便下赤白粘凍，量少難出，腹痛綿綿，心煩口干，形瘦乏力，手足心熱，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。清腸堅(jiān)陰止痢。駐車丸加烏梅、石斛、沙參等;
2、腸道濕熱證：多見于暴痢中，腹痛，里急后重，大便赤白雜下如膿血，每日數(shù)次或數(shù)十次，口渴，尿黃，肛門灼熱，或伴發(fā)熱、煩躁，舌紅苔黃或黃膩，脈滑數(shù)。清熱化濕、清腸止痢。芍藥湯或葛根芩連湯加減。若伴惡心欲吐，脘腹痞悶者，可用王氏連樸飲加減;
3、腸道寒濕證：多見于暴痢中，腹痛下痢，白多赤少或純?yōu)榘變觯锛焙笾兀涓姑浧Γ谡巢豢省Ｉ嗵Π啄伝虬赘}濡緩。溫化寒濕，胃苓湯加減。若兼表證而見惡寒發(fā)熱，無汗身痛者，可用人參敗毒散加減;
4、熱毒蘊(yùn)腸證：多見于暴痢或疫毒痢中，發(fā)病急驟，腹痛較劇，便下膿血，赤多白少或純下鮮血，壯熱煩渴，舌絳苔黃膩。清熱解毒、涼血止痢。白頭翁湯加減。若腹痛拒按，兼挾積滯，脈象沉實(shí)者，可用積實(shí)導(dǎo)滯丸加減;
5、脾虛濕熱證：多見于休息痢中，下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，發(fā)時(shí)腹痛，里急后重，下痢赤白，休時(shí)飲食減少，神疲乏力，舌淡苔白，脈緩，補(bǔ)脾益氣、清化濕濁。健脾丸加減。
辨證施治
1、濕熱痢
濕熱之邪壅滯腸腑。
證候 發(fā)熱，腹痛，瀉下赤白，里急后重，肛門灼熱，小便短赤，脈濡數(shù)，舌紅苔黃膩。
治則 清熱燥濕止痢。
（1）主方 芍藥湯加減。
方藥：芍藥、黃芩、黃連、當(dāng)歸、木香、生大黃、檳榔、肉桂、馬齒莧等。
（2）針灸 穴位處方合谷、上巨虛、天樞、內(nèi)庭。均采用瀉法。
2、疫毒痢
疫毒之邪薰灼腸道。
證候 腹痛劇烈，里急后重，痢下鮮紫膿血，發(fā)病急驟，壯熱口渴，頭痛煩躁，甚至昏迷痙厥，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。
治則 清熱解毒止痢。
（1）主方 白頭翁湯合芍藥湯加減。
方藥：白頭翁、黃連、黃柏、秦皮、赤芍、生大黃、檳榔、木香、生地榆、金銀花等。
（2）針灸穴位處方天樞、足三里、曲池，用瀉法；抽搐不止加太沖、陽陵泉，高熱神昏加水溝、委中，厥脫加關(guān)元、神闕隔鹽灸。
出現(xiàn)神昏驚厥等癥時(shí)，在取穴和治法上可參考“昏迷”、“痙證”、“厥證”等。
疫毒痢甚為危重，需要中西醫(yī)療法協(xié)同搶救。
單方驗(yàn)方
1、鮮馬齒莧洗凈，加入適量大蒜，共搗取汁服，每日2～3次;
2、地綿草水煎代茶飲;
3、苦參、黃柏各30已煎水服，1劑/日;
4、紫皮蒜30g，搗汁兌水少許服用。
針刺療法
取足三里、天樞、上巨虛、內(nèi)庭、曲池等穴。
暴痢的預(yù)防
1、搞好環(huán)境衛(wèi)生，加強(qiáng)廁所及糞便管理，消滅蒼蠅滋生地，發(fā)動群眾消滅蒼蠅;
2、加強(qiáng)飲食衛(wèi)生及水源管理，尤其對個(gè)體及飲食攤販做好衛(wèi)生監(jiān)督檢查工作;
3、對集體單位及托幼機(jī)構(gòu)的炊事員、保育員應(yīng)定期檢查大便，做細(xì)菌培養(yǎng);
4、加強(qiáng)衛(wèi)生教育，人人做到飯前便后洗手，不飲生水，不吃變質(zhì)和腐爛食物，不吃被蒼蠅沾過的食物。不要暴飲暴食，以免胃腸道抵抗力降低。
暴痢西醫(yī)治療方法
1、慢性菌痢的治療
(1)治療原則
需長期、系統(tǒng)治療。應(yīng)盡可能地多次進(jìn)行大便培養(yǎng)及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)進(jìn)行乙狀結(jié)腸鏡檢查，作為選用藥物及衡量療效的參考。
(2)治療藥物
主張聯(lián)合應(yīng)用兩種不同類的抗菌藥物，劑量充足，療程須較長且需重復(fù)1-3療程。可供選用藥物同急性菌痢，療程相應(yīng)延長;
(3)局部灌腸療法
療法原理：使較高濃度的藥物直接作用于病變部位，以增強(qiáng)殺菌作用，并刺激肉芽組織新生，一般作保留灌腸。
常用藥物：
1)5%大蒜浸液100ml，每日1次，10～15次為一療程;
2)0.5%～1%新霉素100～200ml，每日1次，10～15次為一療程;
3)苦參合劑療效較好，組成有苦參15.0g，蒲黃炭9.0g，白及6.0g，水煎至200ml，每晚睡前一次，14-30d為一療程;
4)也可以在灌腸溶液中加入0.25%普魯卡因、氫化可的松25mg，或可提高療效。其他可選用2%磺胺銀膠懸液、錫類散懸液等;
(4)腸功能紊亂的治療
可酌情用鎮(zhèn)靜、解痙或收斂劑。長期抗生素治療后腸道紊亂，可給乳酶生或小劑量異丙嗪、復(fù)方苯乙呱啶或針刺足三里。也可以0.25%普魯卡因液100～200ml保留灌腸，每晚1次，療程10-14天;
(5)腸道菌群失調(diào)的處理
腸功能紊亂的治療和腸道菌群失調(diào)，也可在細(xì)菌陰轉(zhuǎn)后使用微生態(tài)制劑;并應(yīng)調(diào)整飲食，補(bǔ)充多種維生素;還應(yīng)限制乳類和豆制品。大腸桿菌數(shù)量減少者可給乳糖和Vitc，腸球菌減少者可給葉酸。可服乳酶生(含厭氧乳桿菌)4-6g，或枯草桿菌片劑，或枯草桿菌溶100-200ml(每ml含活菌3億)灌腸，每晚1次，療程2-3周，以促使厭氧菌生長，重新恢復(fù)腸道菌群平衡;培菲康和麗珠腸樂也可調(diào)整腸道菌群，前者成人3-5粒/次，后者2粒/次，皆每天2—3次;
(6)慢性菌痢的治療效果尚欠滿意，如有顯著癥狀而大便培養(yǎng)陽性，則需隔離治療。還應(yīng)追查促使轉(zhuǎn)為慢性的誘因，可能為寄生蟲病、胃炎等加雜癥，對有關(guān)伴發(fā)病進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煟b于慢性菌痢病程較長，其急性癥狀常有自然緩解傾向，因此，必須反復(fù)進(jìn)行大便培養(yǎng)，才能判斷治療效果。
2、中毒性菌痢的治療
(1)改善微循環(huán)
1)血管活性藥物的應(yīng)用
針對微血管痙攣應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，采用山莨菪堿，成人劑量為10-20mg/次，兒童每次0.3—0.5mg/kg，間隔10-15min，緩慢靜注，直到面色好轉(zhuǎn)，四肢末梢暖，呼吸循環(huán)衰竭糾正，即可延長給藥時(shí)間，逐漸停藥;如果病情惡化，可重復(fù)給藥。如果用藥10次后病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)分析原因，考慮增加劑量或換用其他藥物;
還可以用阿托品，成人1-2mg/次，兒童每次0.03-0.05mg/kg，注射間隔和次數(shù)視病情輕重和癥狀緩急而定，輕癥每隔30～60分鐘肌注或靜脈注射一次;重癥每隔10～20分鐘靜脈注射一次，待面色紅潤、循環(huán)呼吸好轉(zhuǎn)、四肢溫暖、血壓回升即可停藥，一般用3-6次即可奏效。如上述方法治療后周圍循環(huán)不見好轉(zhuǎn)，可考慮以多巴胺與阿拉明聯(lián)合應(yīng)用。
2)擴(kuò)充血容量，水電酸堿平衡
對于休克型，必須快速足量擴(kuò)容，首先輸給2∶1液(生理鹽水2份，1.4%碳酸氫鈉1份)，成人500-1000ml，兒童20ml/kg，速度5ml/min以上，繼以6%右旋糖酐，成人500ml，兒童10-15ml/kg(一次最多不超過300ml)，靜脈滴注，待血壓升至正常并有尿后調(diào)整液體量及速度。若有酸中毒，可給5%碳酸氫鈉滴入;腦型的病理基礎(chǔ)是腦水腫，要予20%甘露醇，0.5-1.0g/(kg·次);糾正水與電解質(zhì)紊亂 應(yīng)補(bǔ)充失液量及鉀、鈉離子，但需慎防用量過大速度過快而引起肺水腫、腦水腫;
3)抗凝治療
有DIC者采用肝素抗凝療法，劑量及療程同感染性休克;
4)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用
氫化可的松每日5-10mg/kg靜脈滴注，可減輕中毒癥狀、降低周圍血管阻力、加強(qiáng)心肌收縮、減輕腦水腫、保護(hù)細(xì)胞和改善代謝，成人200-500mg/日，一般用藥3-5天;
5)強(qiáng)心治療
有左心衰和肺水腫者，應(yīng)給予西地蘭等治療;
(2)抗菌治療
抗菌藥物治療同急性菌痢。采用慶大霉素或阿米卡星與氨芐西林靜脈注射，劑量、用法同急性菌痢，中毒癥狀好轉(zhuǎn)后，按一般急性菌痢治療或改用復(fù)方磺胺甲惡唑(SMZ-TMP)或諾氟沙星口服，總療程7-10天。氟喹諾酮類靜脈針劑和頭孢哌酮也可使用;
(3)高熱和驚厥的治療
高熱易引起驚厥而加重腦缺氧和腦水腫，應(yīng)用安乃近及物理降溫，無效或伴躁動不安、反復(fù)驚厥或驚跳者，可給予亞冬眠療法，以氯丙嗪與異丙嗪各1-2mg/kg肌注，必要時(shí)靜脈滴注，病情穩(wěn)定后延長至2-6小時(shí)注射一次，一般5-7次即可撤除，盡快使體溫保持在37℃左右。冬眠靈具有安定中樞神經(jīng)系統(tǒng)和降溫的作用，可降低組織耗氧量，抑制血管運(yùn)動中樞，可使小動脈和小靜脈擴(kuò)張，從而改善微循環(huán)和增進(jìn)臟器的血流灌注。還可給地西泮(安定)、水合氯醛或巴比妥鈉;
(4)呼吸衰竭的治療
應(yīng)保持呼吸道通暢、給氧、脫水療法，可應(yīng)用甘露醇或山梨醇、嚴(yán)格控制入液量。必要時(shí)給予山梗菜堿、尼可剎米等肌注或靜注。重危病例應(yīng)給予呼吸監(jiān)護(hù)，氣管插管或應(yīng)用人工呼吸器;
3、急性菌痢的治療
(1)一般治療
一般治療原則是防治水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。
病人應(yīng)予胃腸道隔離，飲食一般以流體或半流體為宜，忌食多油或刺激性的食物。
恢復(fù)期中可按具體情況逐漸恢復(fù)正常飲食。有失水現(xiàn)象者可給予口服補(bǔ)液鹽。如有嘔吐等而不能由口攝入時(shí)，則可給予生理鹽水或5%葡萄糖鹽水靜脈滴注，注射量視失水程度而定，以保持水和電解質(zhì)平衡。有酸中毒者，酌情給予堿性液體。對痙攣性腹痛可給予阿托品及腹部熱敷，忌用顯著抑制腸蠕動的藥物，以免延長病程和排菌時(shí)間。這類藥物雖可減輕腸痙攣和緩解腹瀉，在一定程度上可減少腸壁分泌。不宜長期使用解痙劑或抑制腸蠕動的藥物。特別對伴高熱、毒血癥或粘液膿血便患者，應(yīng)避免使用，以免加重病情。嬰幼兒也不宜使用此類藥物。能夠作用和影響腸道動力的藥物有阿托品、顛茄合劑、度冷丁、可待因、嗎啡、樟腦酊、苯乙哌啶和鹽酸氯苯哌酰胺等;
(2)抗菌治療
1)氟喹酮類
主要作用于細(xì)菌DNA促旋酶，具殺菌作用，無毒副作用，已成為成人菌痢的首選藥。由于該類藥可影響兒童骨骼發(fā)育，學(xué)齡前兒童忌用。成人用法如下：
吡哌酸每日2g，分3次口服，療程5-7天;
諾氟沙星每日600～800mg，分2～3次口服，療程5-7天;
依諾沙星、氧氟沙星和環(huán)丙沙星每日皆為600mg，分2次口服，療程3-5天;
阿米卡星0.2-0.4g，2/d，肌肉注射;
2)磺胺類藥
磺胺藥對痢疾桿菌有抗菌活性，如與甲氧芐氨嘧啶(TMP)合用，則有協(xié)同效果。
用法用量：復(fù)方磺胺甲惡唑(SMZ-TMP)片劑，每天2次，每次2片，兒童酌減，療程一周。有嚴(yán)重肝病、腎病、磺胺過敏及白細(xì)胞減少癥者忌用;
3)抗生素
由于氯霉素、四環(huán)素族等抗痢疾桿菌活性差，耐藥菌株日趨增多，因而在廣泛應(yīng)用抗生素的某些大城市中，不宜以氯霉素或四環(huán)素族作為急性菌痢首選藥物，但在農(nóng)村地區(qū)仍可使用;
痢特靈對本病仍有效，但嘔吐等副作用較大，部分人不能口服者，可改用慶大霉素或氨芐西林等抗生素，盡量口服給藥;慶大霉素的劑量為160～240mg/d，分2次肌注，小兒每日3～5mg/kg，分2次肌注;卡那霉素的劑量為1～1.5g/d，小兒為每日20～30mg/kg，分2次給藥;氨芐西林的劑量為2～6g/d，小兒為每日50～100mg/kg，分4次給藥。療程均為5～7天。必要時(shí)，可加用TMP0.1g，每日2次，以增加療效;
4)其他藥物
小檗堿0.5g，2/d，兒童10-12mg/(kg·d)，口服，與氟喹酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可提高后者的療效。病情嚴(yán)重者及多重耐藥菌可予第三代頭孢菌素。抗菌藥療程一般為3-5d。
暴痢應(yīng)該如何護(hù)理？/暴痢 編輯
急癥痢疾的病因，多為外感濕熱、疫毒之氣，內(nèi)傷于生冷不潔之食，損及脾胃、腸腑，致濕熱蘊(yùn)積，臟氣受阻。濕熱疫毒之氣，交蒸于內(nèi)，蒸灼腸道，脈絡(luò)受傷，氣血凝滯，化為膿血。醫(yī)學(xué)教育.網(wǎng)收集整理其中，感于疫毒者，發(fā)病更為急重，熱毒熾盛可蒙蔽清竅，動風(fēng)驚厥，甚至可出現(xiàn)外脫內(nèi)閉之危候。
