口腔干燥是干燥綜合征最常見的表現(xiàn)， 隨著現(xiàn) 代診斷技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)學(xué)界的日益重視， 該病得到 越來越多的研究。 中醫(yī)雖無此病名， 但對(duì)于與之類 似的燥證（癥） 、 口干（渴）等病癥， 自古以來論述頗 豐， 治法多端， 療效亦可。 本文擬就調(diào)肝理脾法治療 口腔干燥綜合征的源流與機(jī)制進(jìn)行探討。
“調(diào)肝理脾”之源流與內(nèi)涵
1. “調(diào)肝理脾” 之源流肝脾 二臟生理特點(diǎn)不 同， 發(fā)病特點(diǎn)也各異。 如肝病多實(shí)， 常見肝氣郁滯、 肝火上炎、肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)， 肝陰、肝血虧虛 較少見， 因此， 肝病治法多取疏肝、 清肝、 泄肝、 鎮(zhèn) 肝、 平肝、 柔肝之名； 脾病多虛， 脾氣（陽(yáng)）虛， 運(yùn)化 不及， 又常繼發(fā)水濕、 食積， 常見脾氣不足、 脾虛濕 盛、 脾陽(yáng)虧虛、 脾虛食滯等， 故脾病治法多取健脾、 運(yùn)脾、 醒脾、燥脾、 補(bǔ)脾、 溫脾之名。無論是治肝 的 “疏” “清” “泄” “鎮(zhèn)” “平” “柔” ， 還是治脾的 “健” “運(yùn)” “醒” “燥” “補(bǔ)” “溫” ， 專指性都比較 強(qiáng)， 每個(gè)字均有其區(qū)別于其他字的特定含義， 彼此 無法替代， 用其中的某一個(gè)字也無法概括其他字的 含義。
“調(diào)” 和 “理” 這兩個(gè)字與前述諸字相比， 特異 性就相對(duì)較弱。 《說文解字》曰： “調(diào)， 和也” [1]53 。 有 協(xié)調(diào)、 調(diào)和、 調(diào)節(jié)之意； “理， 治玉也” [1]12 ， 引申之義 為治理、 料理。 調(diào)理， 即 “調(diào)和治理” 之義。 即病有 不和者， 使之調(diào)和也， 就相當(dāng)于中醫(yī)治療八法當(dāng)中的 和法。 換言之， 無論是 “調(diào)肝” “理脾” 抑或 “調(diào)肝理 脾” “調(diào)理肝脾” ， 所指的都不是一種具體治法， 而 是一類治法， 即， 使肝、 脾功能恢復(fù)正常的各種治法 的統(tǒng)稱。
考諸文獻(xiàn)， “理脾” 一詞宋元時(shí)期醫(yī)籍中即多 用， 如《博濟(jì)方·卷二》 “三焦總治” 中所載的神妙 沉香丸功效是 “消化滯氣， 調(diào)順三焦， 空胸膈， 理脾 元” [2] ， “理脾元” 即理脾氣之義； 《太平惠民和劑局 方》所附 “指南總論” 卷下 “論瀉痢證候” 中云： “霍 亂吐瀉后， 調(diào)理脾胃可與參苓白術(shù)散、 嘉禾散、 五苓 散、 四君子湯、 調(diào)氣散之類……若吐瀉定， 熱藥皆止， 只用溫藥理脾” [3] ， 此處 “理脾” 當(dāng)指補(bǔ)氣運(yùn)脾； 《世 醫(yī)得效方·卷七》 “大方脈雜醫(yī)科·遺精” 載有 “理 脾丸” 一方 [4] ， 主治脾虛遺精， 故 “理脾” 在此指的就 是補(bǔ)脾。 “調(diào)肝” 一語使用更為頻繁， 南宋《仁齋直 指方論·卷十八》 “腰痛證治” 中即有 “調(diào)肝散” 之 名 [5] ， 明清醫(yī)籍更大量使用， 如明代 《醫(yī)方考·卷三》 “虛損勞瘵門第十八 · 人參養(yǎng)榮湯” 中云： “用當(dāng)歸澤 脾， 芍藥調(diào)肝” [6] ， 《孫文垣醫(yī)案》中使用了 “調(diào)肝安 脾” “調(diào)肝養(yǎng)脾” 等語 [7] ， 《長(zhǎng)沙藥解·卷一》云： “干 姜調(diào)肝暢脾” [8] 。 由此可證， “調(diào)” “理” 二字在治法 上并沒有專指性。
“調(diào)肝理脾”在現(xiàn)存古籍中僅見于清代《醫(yī) 宗金鑒》和《外科備要》 。 如《醫(yī)宗金鑒·婦科心法 要訣·調(diào)經(jīng)門·調(diào)經(jīng)證治》云： “思慮傷脾損心血， 歸脾歸芪棗遠(yuǎn)香。 減參加柴歸芍薄， 逍遙調(diào)肝理脾 方” [9] ， 把逍遙散作為 “調(diào)肝理脾” 的代表。 可見， “調(diào)肝理脾”其實(shí)是調(diào)和肝脾二臟關(guān)系的治法總 名， 所以， 作為一個(gè)專指性不強(qiáng)的中醫(yī)術(shù)語， 較少被 古代醫(yī)家使用也很正常。
2. “調(diào)肝理脾” 的內(nèi)涵 調(diào)肝理脾法本質(zhì)上是 中醫(yī) “和法” 的一種， 也稱調(diào)和肝脾法。 對(duì)于本法， 田 丙坤等 [10] 認(rèn)為： “適宜于肝氣失于疏泄的肝木乘脾土 證， 將其等同于 “疏肝健脾法” 。 侯樹平 [11] 認(rèn)為： “和 法通過扶弱制亢、 協(xié)調(diào)陰陽(yáng)、 抑肝理脾、 調(diào)理氣機(jī)， 達(dá)到疏肝理脾、 疏肝健脾、 抑肝扶脾等目的， 使肝脾 協(xié)調(diào)、 臟氣功能平衡” 。 對(duì)本法敘述最全面的當(dāng)屬?gòu)?聲生教授， 他認(rèn)為： “調(diào)肝即疏肝氣、 泄肝氣、 清肝 熱、 養(yǎng)肝血、 滋肝陰、 化肝（痰）濁、 散肝瘀、 柔肝、 鎮(zhèn)肝等。 理脾即補(bǔ)脾氣、 運(yùn)脾氣、 升脾氣、 溫脾陽(yáng)、 清脾火、 祛脾濕、 滋脾陰等” [12] 。 臨床上根據(jù)不同的 肝脾失調(diào)證候類型， 將調(diào)肝法與理脾法配合應(yīng)用。 非常清晰地概括了調(diào)肝理脾這一治療大法的具體內(nèi) 涵， 使其不再混同于其他具體治法， 對(duì)于中醫(yī)概念的 規(guī)范化大有裨益。
中醫(yī)古籍對(duì)口腔干燥綜合征的病機(jī)認(rèn)識(shí) 對(duì)于口腔干燥， 古代醫(yī)家并沒有統(tǒng)一的病機(jī)認(rèn) 識(shí)， 但由于脾開竅于口， 其經(jīng)脈連舌本， 散舌下 ， 脾在 液為涎， 所以口腔干燥多與脾相關(guān)； 燥乃火熱津虧之 征， 故本癥病性古代醫(yī)家多認(rèn)為屬熱， 或虛或?qū)崱?br>
1. 腑臟虛熱， 津液虧虛 《諸病源候論·卷 三十》 “唇口諸候· 口舌干焦候” 認(rèn)為由于心經(jīng) “其氣 通于舌” ， 脾經(jīng) “其氣通于口” ， 故口腔干燥的病機(jī)是 心脾二經(jīng) “腑臟虛熱， 氣乘心脾， 津液竭燥” 。 口舌失 于濡養(yǎng)， 自然出現(xiàn)干燥之癥。
2. 陰陽(yáng)斷隔， 上熱下寒 《諸病源候論·卷三》 “虛勞病諸候上·虛勞口干燥候” 認(rèn)為 “虛勞口干 燥” 的病機(jī)是 “勞損血?dú)猓?陰陽(yáng)斷隔， 冷熱不通， 上焦 生熱” [13] ， 也就是說虛勞者由于氣血不足， 產(chǎn)生了陰 陽(yáng)不能交通， 上焦由此生熱， 故而口干。 宋代《太平 圣惠方 ·卷二十七》 “治虛勞口舌干燥諸方” 在此基 礎(chǔ)上指出虛勞者是 “津液減少， 榮衛(wèi)不行” 導(dǎo)致 “下 焦虛寒， 上焦生熱” ， 上熱下寒， 上熱則上焦津液不 足， 下寒則下焦津液不能上承， 故作口干之癥。 《圣濟(jì) 總錄·卷九十一》 “虛勞口干燥” 則進(jìn)一步將 “下寒” 明確歸因于腎與膀胱。
3. 心經(jīng)蘊(yùn)熱，傳之于脾 《圣濟(jì)總錄·卷 一百一十七》 “口齒門·口舌干焦” 指出： “口舌干焦 者， 以心經(jīng)蘊(yùn)熱， 傳之于脾， 二臟俱受邪熱， 故口舌之 間， 津液燥而干焦也” [14] 。 認(rèn)為本病的病機(jī)是 “心脾 蘊(yùn)熱” ， 這里并未強(qiáng)調(diào)虛熱， 因此所指應(yīng)為實(shí)熱。
4. 熱積上焦，口舌失潤(rùn) 《圣濟(jì)總錄·卷 一百一十七》 “口齒門·口舌干焦” 又云： “亦有多食 五辛， 飲酒過度， 熱積上焦， 不能滋潤(rùn)于口舌， 而致干 焦者” [14] 。 由于飲食辛辣、 嗜酒的原因致熱積上焦心 肺， 津傷口舌失潤(rùn)而干， 病性也是實(shí)熱。
5. 脾胃氣虛， 氣不生水 清代董廢翁在 《西塘感 癥· 口渴》中云： “又有得之勞倦內(nèi)傷者， 乃脾胃元?dú)?大虛而渴也” [15] 。 指出口干可由于脾胃氣虛而致， 蓋 脾胃氣虛， 則運(yùn)化不及， 津液乏源， 口干乃作。 調(diào)肝理脾法治療口腔干燥綜合征的機(jī)制分析 津液是人體一切正常體液的總稱， 來源于飲食， 通過脾、 胃、 小腸、 大腸消化吸收飲食中的水分和營(yíng) 養(yǎng)而生成。 這個(gè)過程中， 胃主受納、 脾主運(yùn)化起著主 要的作用； 小腸泌別清濁， 吸收飲食物中的水分， 上 輸于脾； 大腸接受小腸下注的食物殘?jiān)褪Ｓ嗨郑?將其中部分水液重新吸收。
津液的輸布， 主要依靠脾、 肺、 腎、 肝、 三焦等臟 腑。 脾主運(yùn)化， 一方面將津液上輸于肺， 通過肺的宣 發(fā)肅降， 使津液布散全身， 另一方面， 脾也可直接將 津液布散全身； 肺主通調(diào)水道， 將脾轉(zhuǎn)輸而來之津 液， 通過宣發(fā)作用輸布至人體上部和體表， 同時(shí)也通 過肅降作用輸送至人體下部（腎與膀胱） ； 腎主水， 對(duì)水液代謝起主宰作用， 腎氣 （陽(yáng)）推動(dòng)各臟腑對(duì)津 液的輸布， 同時(shí)， 肺輸送的津液， 又在腎的氣化作用 下， 清者上升， 復(fù)歸于肺， 布散全身， 濁者下行， 經(jīng)膀 胱化而為尿； 肝主疏泄， 氣機(jī)調(diào)暢津液才能暢行無 阻， 氣化有權(quán)津液才能生化不息； 三焦為決瀆之官， 對(duì)津液的運(yùn)行起著通調(diào)作用。
口腔干燥者， 有的緣于津液不足， 口腔失于滋 潤(rùn)， 有的則與津液的輸布障礙有關(guān)。 通過以上津液 生成、 輸布的各環(huán)節(jié)可以看到， 脾是唯一與兩個(gè)過程 均密切相關(guān)的臟， 其生化、 轉(zhuǎn)輸津液的功能也是無 可替代的。 脾位居中焦， 乃氣機(jī)升降之樞紐， 脾升胃 降， 氣機(jī)調(diào)暢； 若脾胃升降失序， 則氣機(jī)逆亂。 同時(shí)， 肝作為主疏泄氣機(jī)之臟， 生理和病理上又與脾密切 相關(guān)， 因此， 對(duì)于津液生成或轉(zhuǎn)輸障礙而產(chǎn)生的口腔 干燥綜合征， 選擇調(diào)理肝脾二臟的治法無疑是優(yōu)先 之選。
另外， 根據(jù)臨床觀察， 口腔干燥綜合征患者中， 全 身系統(tǒng)性疾病、 服用藥物、 心理情緒狀態(tài)是主要的致 病因素 [16] ， 多數(shù)本病患者有焦慮、 抑郁、 緊張等表現(xiàn)。 本病多發(fā)于中老年女性， 女子情緒較為敏感， 肝氣易 郁， 女子以血為本， 肝血易虧， 因此， 肝在本病發(fā)病過 程中也具有重要影響。 劉國(guó)英 [17] 認(rèn)為， 干燥綜合征之 燥不同于一般的內(nèi)燥， 又非實(shí)火亢熾之證， 是由于氣 機(jī)失暢， 郁而化熱， 氣津敷布障礙， 陰陽(yáng)偏頗所致。 解建國(guó)認(rèn)為， 治療干燥綜合征首先要解決的就是肝 郁， 只有肝郁得到緩解， 機(jī)體協(xié)調(diào)平衡， 腎精得以濡 養(yǎng)， 體內(nèi)津液正常運(yùn)行以濡潤(rùn)臟腑， 癥狀自然得到遏 制 [18] 。 這些論述均證明了調(diào)肝在口腔干燥綜合征治 療中的重要性。
調(diào)肝理脾法的應(yīng)用
口腔干燥綜合征患者首要且最主要的臨床癥狀 就是口干， 口干主要緣于津液生成不足或輸布障礙， 與津液生成和輸布密切相關(guān)的是脾肝二臟， 因此， 根據(jù)病證具體情況運(yùn)用調(diào)肝理脾諸法， 就是本病的 治療關(guān)鍵。
調(diào)肝理脾是治療大法， 并非具體治法。 關(guān)于調(diào) 理肝脾的具體治法， 當(dāng)代醫(yī)家已經(jīng)進(jìn)行了詳細(xì)論述。 如危北海教授主張治療 “肝之為病” 應(yīng)順肝之性， 以 “甘緩” “辛散” “酸瀉” 為治療總則， 根據(jù)肝臟自病 及與它臟的關(guān)系， 運(yùn)用疏肝、 理氣、 柔肝、 平肝、 清肝 等直接之法， 以及升降脾胃、 培養(yǎng)中宮、 清金制木等 間接之法， 或者直接和間接治療相結(jié)合 [19] 。
張聲生教授強(qiáng)調(diào)肝脾相關(guān)， 治療疑難脾胃病時(shí)， 根據(jù)不同的肝脾失調(diào)證候類型， 將調(diào)肝法與理脾法 配合應(yīng)用。 如疏肝健脾法適于肝郁脾虛證， 方選小柴 胡湯或逍遙散； 泄肝扶脾（抑木扶土）法， 適于肝旺 克脾證， 方選痛瀉要方； 補(bǔ)脾泄肝（培土泄木）法， 適 于脾虛肝旺證， 方選柴芍六君子湯； 補(bǔ)脾養(yǎng)肝法適于 肝脾兩虛證， 方選六君子湯合四物湯； 泄肝和中法適 于肝氣 （火）犯中證， 方選柴胡疏肝散合左金丸； 柔 肝滋脾法適于肝脾陰虛證， 方用一貫煎； 暖肝溫脾法 適于肝脾虛寒證， 方選理中丸合吳茱萸湯； 理氣化瘀 法適于肝脾血瘀證， 方選血府逐瘀湯； 清利濕熱法適 于肝脾濕熱證， 方用茵陳蒿湯合連理湯 [12] 。 雖然以上所論并非針對(duì)口腔干燥綜合征， 但是 只要病機(jī)相同， 抓住肝脾失調(diào)這一主線， 辨證明確， 即可施以相應(yīng)治法方藥。
病案舉隅
患者某， 女， 57歲， 2013年6月于首都醫(yī)科大學(xué)附 屬北京中醫(yī)醫(yī)院脾胃病中心門診初診。 患者以口干為 主訴， 慢性萎縮性胃炎病史， 口干咽燥， 饑不欲食， 舌 紅少苔， 脈細(xì)數(shù)。 診為燥痹， 證屬氣陰兩虛， 予益胃湯 加減。 1周后復(fù)診， 就診于張聲生教授， 患者訴口干 減輕， 但仍時(shí)有夜間口渴， 伴下肢輕微震顫， 大便燥 結(jié)。 張師診其舌脈， 考慮患者燥病日久， 水不涵木， 虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)， 乃取調(diào)肝理脾法， 前方加白茅根、 蘆根、 生地黃滋陰清熱， 白芍養(yǎng)陰柔肝， 阿膠滋陰養(yǎng)液以息 內(nèi)風(fēng)， 龜板、 鱉甲、 牡蠣育陰潛陽(yáng)、 息風(fēng)解痙。 半月后 患者復(fù)診， 諸癥明顯緩解。
此外， 由于脾在本病發(fā)病過程中的特殊重要地 位， 除了脾氣、 脾陽(yáng)之外， 脾陰這一因素尤需重視。 趙榮萊 [20] 指出， 脾的運(yùn)化功能以脾陰為基礎(chǔ)， 脾陰不 足， 運(yùn)化功能減退， 營(yíng)血虧虛， 濡養(yǎng)無權(quán)， 虛熱內(nèi)生， 產(chǎn)生各種干燥失潤(rùn)之象， 此正切中干燥綜合征之肯 綮， 故治療本病亦需重視理脾陰， 處方用藥需慎防辛 溫香燥傷脾陰， 如此方得周全。
來源：中華中醫(yī)藥雜志 作者：丁洋 張聲生 韓建民 陶琳 杜正光 肖旸 趙魯卿 趙靜怡 李柳驥
