產(chǎn)后風(fēng)濕是指婦人產(chǎn)后(產(chǎn)褥期和產(chǎn)后百日 內(nèi))出現(xiàn)肢體、關(guān)節(jié)、肌肉麻木、疼痛、腫脹等病 癥，又稱為 “產(chǎn)后痹” 。中醫(yī)古籍多稱為 “產(chǎn)后身 痛 ” “產(chǎn)后關(guān)節(jié)痛” “產(chǎn)后痛風(fēng)” “產(chǎn)后中風(fēng)” 等 ［1 ］ 。胡蔭奇教授，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)，第三、第 四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老 師，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)、中華 中醫(yī)藥學(xué)會(huì)風(fēng)濕病分會(huì)副主任委員，從事臨床、 科研、教學(xué)工作近 50 年，在風(fēng)濕病辨證論治方面 造詣?lì)H豐。
1 辨治思路
1. 1 虛則補(bǔ)之，辨證加減
產(chǎn)后風(fēng)濕臨床表現(xiàn)與發(fā)病特點(diǎn)的最早記載見 于隋代 《諸病源候論·產(chǎn)后中風(fēng)候》 : “產(chǎn)則傷動(dòng) 血?dú)?，勞損腑臟，其后未平復(fù)，起早勞動(dòng)，氣虛 而風(fēng)寒外邪乘虛傷之，致發(fā)病者，故曰中風(fēng)。 ”并 將本病命名為 “產(chǎn)后中風(fēng)” ［2 ］ 。胡蔭奇老師指出， 產(chǎn)后風(fēng)濕是因產(chǎn)后百節(jié)開張，氣血大虧，百脈空 虛，關(guān)節(jié)、肌肉、筋脈失于濡養(yǎng)或腠理疏松、營(yíng) 衛(wèi)不和，外邪乘虛而入，日久入里，與體內(nèi)瘀血 痰濕互結(jié)，痹阻經(jīng)脈關(guān)節(jié)，內(nèi)外合而為痹。多以 氣血虧虛為主，當(dāng)以虛補(bǔ)之 。 《婦科玉天》曰: “產(chǎn)后真元大損，氣血空虛” ，此時(shí)常用四物湯、 當(dāng)歸補(bǔ)血湯等益氣補(bǔ)血，并用玉屏風(fēng)散等固護(hù)正 氣。臨床上亦有脾腎陽虛、肝腎陰虛為主者，故 應(yīng)辨證加減給藥，常用溫補(bǔ)脾腎之品如附子、細(xì) 辛、桂枝、鹿角膠、淫羊藿、巴戟天等。胡老師 指出，此時(shí)大熱劫陰之品如肉桂、吳茱萸、干姜 應(yīng)少用，宜在溫補(bǔ)之品中加少量清補(bǔ)斂陰之品， 如白芍、黃精、玄參等以防溫?zé)岷膫幯?。補(bǔ)益 肝腎之品常用桑寄生、杜仲、牛膝、狗脊、熟地 黃等，并配以砂仁、陳皮等防其過于滋膩。
1. 2 虛實(shí)兼顧，用藥平和
產(chǎn)后痹病機(jī)以虛為本，因?qū)嵭?內(nèi)邪、外邪) 引動(dòng)，虛實(shí)夾雜，胡蔭奇老師治療產(chǎn)后風(fēng)濕善于 虛實(shí)兼顧、標(biāo)本同治，寒熱平調(diào)。胡老師根據(jù)多 年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為產(chǎn)后風(fēng)濕虛者有氣血虧虛、脾 腎陽虛、肝腎陰虛，以氣血虧虛為主; 實(shí)者有外邪侵襲、寒濕內(nèi)蘊(yùn)、濕熱阻絡(luò)、瘀血痹阻、肝氣 郁滯之分 。 《婦人大全良方》 曰: “產(chǎn)后中風(fēng)， 筋脈攣急，乃血?dú)獠蛔?，臟腑俱虛或風(fēng)邪客于皮 膚則令人頑痹不仁，羸乏少氣，風(fēng)氣入于筋脈， 挾寒則攣急。 ”胡老師指出氣血虧虛、外邪內(nèi)侵是 本病發(fā)病的根本，因此在固護(hù)正氣的同時(shí)，應(yīng)調(diào) 和營(yíng)衛(wèi)、祛除外邪— — —風(fēng)寒、寒濕、濕熱。以風(fēng) 寒為主者常用藥性相對(duì)平和之防風(fēng)、荊芥、桂枝、 羌活、紫蘇梗等，而不用峻烈發(fā)汗之麻黃，恐其 進(jìn)一步耗傷津血; 以寒濕為主加獨(dú)活、木瓜、海 風(fēng)藤、老鸛草等; 以濕熱為主者加秦艽、絡(luò)石藤、 防己、忍冬藤等。
產(chǎn)后風(fēng)濕發(fā)病特點(diǎn)是多虛、多瘀，胡老師臨 證時(shí)緊扣產(chǎn)后風(fēng)濕的病機(jī)特點(diǎn)靈活加減辨證。根 據(jù)具體表現(xiàn)并結(jié)合舌脈，將產(chǎn)后風(fēng)濕分為氣血虧 虛、風(fēng)寒外襲; 脾腎陽虛、寒濕阻絡(luò); 肝腎陰虛、 濕熱痹阻 3 類 ［3 ］ ，但不可拘泥于此，應(yīng)審查病機(jī)， 以實(shí)際表現(xiàn)辨證論治。治療時(shí)以虛實(shí)同治、扶正 祛邪為基本大法，注意寒熱平調(diào)，忌過于寒涼過 于辛熱，不可大吐大汗大瀉，用藥時(shí)應(yīng)遵循補(bǔ)益 勿過壅滯、風(fēng)藥勿過辛散、祛濕勿過干燥、清熱 勿過寒涼等原則。胡老師用藥講究寒熱平調(diào)，因 產(chǎn)后痹以氣血虧虛為本，正如 《醫(yī)宗金鑒》所言 “產(chǎn)后中風(fēng)唯風(fēng)藥大補(bǔ)” ，產(chǎn)婦體質(zhì)多虛，用藥宜 平和，過寒則可寒凝血瘀，過熱則會(huì)傷津耗血。 每于溫陽散寒藥中加白芍、黃精、知母等制其溫 燥; 于清熱利濕劑中加桂枝、細(xì)辛、雞血藤等防 其涼遏血液。
1. 3 活血化瘀，兼以疏肝行氣
瘀血既是產(chǎn)后風(fēng)濕的病理產(chǎn)物又是致病因素， 《三因極一病證方論》云 : “產(chǎn)后百節(jié)開張，血脈 流走，遇氣弱則經(jīng)絡(luò)分肉之間血多留滯，累月不 散，則骨節(jié)不利，筋脈引急，故腰背轉(zhuǎn)側(cè)不得。 ” 胡老師臨證常用補(bǔ)血活血之品如當(dāng)歸、丹參、雞 血藤等。隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，情志因素在產(chǎn)后 風(fēng)濕的發(fā)病中日趨重要 ［4 ］ ，因此胡蔭奇老師重視 調(diào)暢情志。因產(chǎn)后婦女身份特殊，又機(jī)體變化大、 體內(nèi)激素紊亂，加之某些社會(huì)、家庭因素的影響， 情緒波動(dòng)大，容易肝氣郁結(jié)，而肝郁氣滯進(jìn)而氣 滯血瘀可誘發(fā)本病又能加重本病，因此治療時(shí)常 加入疏肝柔肝之品如佛手、香櫞、玫瑰花、白芍、 郁金、赤芍等，其中玫瑰花芳香解氣郁，又活血 散瘀止痛，而祛風(fēng)痹。
因疾病的發(fā)展是變化的、復(fù)雜的，胡老師遵 循 “勿拘于產(chǎn)后，勿忘于產(chǎn)后”的原則，審其虛 實(shí)及標(biāo)本輕重，根據(jù)具體臨床表現(xiàn)與舌脈辨證而 斟酌加減用藥。
2 病案舉例
例 1. 患者，女，30 歲，2016 年 4 月 19 日初 診?；颊呤肿阃?6 月余，加重 1 周?；颊咦援a(chǎn)后 (順產(chǎn)一女嬰)1 個(gè)月開始出現(xiàn)手足疼痛，呈游走 性，屈伸不利，惡風(fēng)怕冷，得溫痛減，并伴有心 悸氣短，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做肌電圖、心電圖及風(fēng)濕 病相關(guān)檢查，均未見明顯異常，間斷服中藥及拔 罐治療效果不佳。就診 1 周前受寒后上述癥狀加 重?？滔掳Y見: 手足及腰背部游走性疼痛，惡風(fēng) 惡寒，微汗出，頭痛，心悸氣短，乏力，饑餓感 明顯，各關(guān)節(jié)無紅腫、無皮疹瘙癢、無胸痛腹痛 等，胃納可，夜寐可，二便調(diào)，現(xiàn)處哺乳期，舌 淡苔薄白，脈濡。中醫(yī)診斷: 產(chǎn)后中風(fēng); 辨證: 氣血虧虛、風(fēng)寒外襲證; 立法: 益氣養(yǎng)血固表， 疏風(fēng)散邪，兼活血通脈，忌寒涼、收斂之品。方 藥組成: 黃精 30 g，太子參30 g，生黃芪30 g，葛 根 30 g，當(dāng)歸 15 g，白芍 30 g，防風(fēng) 10 g，白術(shù) 10 g，桂枝 10 g，白芷 10 g，雞血藤 30 g，威靈仙 15 g，川芎10 g，穿山龍15 g。14 劑，水煎服，日 1 劑，早晚分服。囑其注意保暖，忌食辛辣之品。 2016 年 5 月 10 日二診: 患者手足疼痛及腰痛 癥狀明顯減輕，惡風(fēng)惡寒現(xiàn)象好轉(zhuǎn)，頭痛減輕， 偶有頭暈，口干，乳汁少，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)。 于上方減威靈仙、白芷，改生黃芪為炙黃芪 30 g， 雞血藤增加為 45 g，加漏蘆 10 g、王不留行 10 g、 天麻 10 g。14 劑，水煎服。2016 年 5 月 25 日三 診: 訴關(guān)節(jié)疼痛癥狀已消失，心悸氣短明顯好轉(zhuǎn)， 頭暈減輕，乳汁分泌正常，口干減輕，胃稍有不 適，余無異常。遂于上方減川芎，加白及 15 g。 1 個(gè)月后，諸癥均消失，隨訪至今，患者情況一直 穩(wěn)定，病情未見復(fù)發(fā)。
按: 本案患者產(chǎn)后氣血虧虛，全身筋脈、關(guān) 節(jié)失于濡養(yǎng)，衛(wèi)氣不固，風(fēng)寒濕之邪乘虛入侵， 營(yíng)衛(wèi)失和，氣血痹阻，而發(fā)為產(chǎn)后痹。此時(shí)雖應(yīng) 補(bǔ)益氣血，但因外邪未散，不可過于滋補(bǔ)，以防 “閉門留寇” ，因此選用性平清補(bǔ)之黃精、太子參 等益氣養(yǎng)精; 當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔筋; 生黃芪配防 風(fēng)、白術(shù)同用以益衛(wèi)固表，驅(qū)邪外出，為虛人外 感常用之藥，而配伍當(dāng)歸又有補(bǔ)氣生血之意，若氣血虧虛重癥，黃芪用量常在 60 g 以上，此即 “有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固”之意。 “太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛 根湯主之” ，葛根甘辛平，本方用之目的有三: 一 是升陽發(fā)表，助桂枝以解肌祛風(fēng); 二是宣通筋脈， 解除氣血郁滯; 三則生津液，起陰氣，合白芍以 解除筋脈拘急。另外，將活血祛瘀通絡(luò)法貫穿于 整個(gè)治療過程。需注意: 威靈仙、川芎相對(duì)辛燥， 對(duì)于陰虛明顯、腸胃不適患者不宜長(zhǎng)期使用，而 現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)表明白及有保護(hù)胃黏膜作用 ［5 ］ ， 常用 10 ～ 15 g，適當(dāng)配伍使用。對(duì)于產(chǎn)后乳汁少 者，首選王不留行、漏蘆、穿山甲等，既能通經(jīng) 下乳又可活血化瘀。
例 2. 患者，女，32 歲，2014 年 12 月 3 日初 診。全身關(guān)節(jié)麻木、酸痛 2 個(gè)月。患者 3 月前經(jīng)剖 宮產(chǎn)一名男嬰，2 月前開始出現(xiàn)全身各關(guān)節(jié)麻木、 酸痛，遇冷則雙手發(fā)脹，膝以上肌肉竄痛，夜間 雙手僵硬感明顯，晨起活動(dòng)后減輕，期間未系統(tǒng) 診治?？滔掳Y見: 全身各關(guān)節(jié)麻木、酸痛，遇冷 則雙手發(fā)脹，得溫癥輕，夜間雙手僵硬，晨起活 動(dòng)后減輕，關(guān)節(jié)無紅腫，胃納一般，夜寐可，小 便清長(zhǎng)，次數(shù)較多，大便正常，現(xiàn)處哺乳期，舌 淡胖苔白膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷: 產(chǎn)后中風(fēng); 辨 證: 脾腎陽虛，寒濕內(nèi)蘊(yùn); 立法: 溫補(bǔ)脾腎，散 寒祛濕，兼疏肝活血，忌大苦大寒、過于滋膩之 品。方藥組成: 鹿角膠 10 g(烊化)、巴戟天10 g， 豨薟草 30 g，淡附片 6 g，桂枝 10 g，細(xì)辛3 g，雞 血藤 30 g，當(dāng)歸15 g，白芍30 g，生地黃10 g，茯 苓 30 g，生黃芪 15 g，防風(fēng) 10 g，白術(shù)15 g，威靈 仙 15 g，玫瑰花 15 g，佛手 10 g。14 劑，水煎服， 日 1 劑，早晚分服。囑其調(diào)暢情志，注意保暖，忌 食寒涼之品。
2014 年 12 月 17 日二診: 關(guān)節(jié)疼痛已不明顯， 麻木感已減輕，但遇冷后關(guān)節(jié)仍感不適，小便次 數(shù)減少，嗜睡，于上方基礎(chǔ)上減豨薟草、威靈仙， 加淫羊藿 10 g、何首烏15 g、天麻15 g，巴戟天改 15 g，生黃芪改 30 g。14 劑，水煎服。2015 年 1 月 7 日三診: 關(guān)節(jié)麻木、疼痛癥狀已消失，嗜睡改 善，畏寒怕風(fēng)明顯好轉(zhuǎn)，稍有口干，舌淡紅苔薄 黃，脈弦細(xì)。將上方鹿角膠改鹿角霜 10 g，減淡附 片、巴戟天、淫羊藿、桑枝，加葛根 30 g、知母 10 g、木瓜 15 g、炙甘草 10 g、石斛 15 g。14 劑。 服藥后上述癥狀已無，至今未再復(fù)發(fā)。
按: 本例患者素體陽虛，而產(chǎn)后氣血耗傷， 則進(jìn)一步加重陽虛癥狀，陽虛則津液運(yùn)化無能， 濕阻寒凝，氣血運(yùn)行受阻，故出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)疼痛。 首先應(yīng)溫陽散寒祛濕，予大隊(duì)溫補(bǔ)脾腎之品如鹿 角膠、淡附片、細(xì)辛、巴戟天等，陽氣得復(fù)，津 液運(yùn)化正常，寒散濕祛，氣順血調(diào)，則痹證自除， 但溫陽之品不可久服，以免陽勝化火、劫傷陰液， 故應(yīng)中病即止，其中鹿角膠可用鹿角霜代替，補(bǔ) 益之力雖減，但不過于滋膩，適合長(zhǎng)期服用。方 中當(dāng)歸、白芍、生地黃既補(bǔ)血養(yǎng)陰，又可制約大 隊(duì)溫陽之品過于辛燥; 豨薟草祛風(fēng)濕止痹痛效果 好，可迅速控制急性期關(guān)節(jié)疼痛癥狀，現(xiàn)代藥理 學(xué)研究 ［6 ］ 表明，豨薟草作用廣泛，其中所含成分 奇任醇具有抗炎鎮(zhèn)痛作用，但因其苦寒，有小毒， 故不宜久服; 雞血藤、威靈仙配當(dāng)歸、玫瑰花可 活血通絡(luò)止痛，而玫瑰花配佛手又可疏肝解郁。 “諸濕腫滿，皆屬于脾” ，茯苓、白術(shù)、黃芪相配 以健脾利水祛濕，黃芪、白術(shù)配防風(fēng)以衛(wèi)固表， 以防外邪侵襲，有 “治未病”之意。后患者出現(xiàn) 口干、苔黃之癥，此乃陽氣恢復(fù)后，溫陽之品傷 及陰液的表現(xiàn)，故及時(shí)祛大量溫補(bǔ)之藥，予葛根、 知母、石斛等清熱養(yǎng)陰，以期寒熱平調(diào)。
來源：北京中醫(yī)藥 作者： 夏淑潔 王義軍 胡蔭奇
