花寶金以氣機升降理論為指導治療老年食管癌
我國食管癌發病率、死亡率高，其中 1 年、2 年生存率僅為 76. 7%、56. 7% ［1 ］ 。中醫藥治療可 以延長帶瘤生存期，保持和改善生存質量與功能， 更好地緩解癥狀 ［2- 3 ］ ，逐漸成為治療的必要手段。 食管癌屬中醫學 “噎膈”范疇，根據老年食管癌 患者不同的臨床表現，臨床將病機分為痰瘀互結、 痰氣交阻、熱毒傷陰、正虛邪戀 4 種，從滌痰化 疲、豁痰理氣、滋陰清火、扶正固本等法進行辨 證論治 ［4 ］ ?；▽毥鸾淌谥委熇夏晔彻馨┮詺鈾C升 降理論為指導 ［5- 7 ］ ，結合患者的生理特點、病理變 化，采用通利臟腑氣機、培補元氣用藥法取得良 好療效。
1 基于氣機升降理論認識老年食管癌
1. 1 根本原因
氣的升降出入是臟腑維持其生理功能及發生 病理變化的根本 ， 《素問·六微旨大論》曰 : “出 入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入， 則無以生長壯老已; 非升降，則無以生長化收 藏。 ”各臟腑間的氣機升降運動又相互為用，相互 制約，從而達到氣機調和 。 《素問·經脈別論》 曰 : “飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾 . 脾氣散 精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布， 五經并行，合于四時五臟陰陽，揆度以為常也。 ” 臟腑的氣機失常亦會導致其他臟腑氣機紊亂。 食管的氣機升降受多個臟腑影響。食管與胃 相連，脾胃為氣機升降之樞紐，脾升胃降失常可 直接導致食管氣機升降失常。肝、肺分居于脾胃 樞軸左右，為氣機升降的通道，可助氣升降，食 管的通利有賴于肝氣的條達、肝肺氣機平衡調暢。 花寶金教授認為腎中元氣虧虛在老年食管氣機條 衡中也起重要作用 ，《素問·上古天真論》有 “男 子五八腎氣衰，發墮齒槁” ， 《靈樞經·天年》有 “九十歲，腎氣焦” ，說明腎衰是老年患者發病的 重要基礎，而老年食管癌發病率及死亡率明顯高 于中青年人的根源即在于此。
1. 2 直接原因
老年食管癌的發生與老年人臟腑虧虛、氣機升 降紊亂所致的痰瘀阻滯直接相關。隨年齡增長，人 的臟腑機能逐漸衰退 ，《靈樞經·天年》曰 : “五十 歲，肝氣始衰，肝葉始薄……六十歲，心氣始 衰……七十歲，脾氣虛……八十歲，肺氣虛……九 十歲，腎氣焦，四臟經脈虧虛。百歲，五臟皆虛， 神氣皆去，形骸獨具而終矣。 ”正氣虧虛，運行無 力是氣機升降出入失調、氣機阻滯的直接原因。 花教授認為脾虛則不能升清，水谷清氣滯留而成 痰，故老年人食快則噎塞; 肺虛則不能布水降氣， 故老年人多皮槁痰盛; 胃虛則不能通降濁陰，故 老年人多噯氣呃逆; 肝虛則不能升陽，故老年人 多脈絡瘀阻; 腎虛不能溫化濁陰，泛上可頻吐涎 唾。五臟元氣虧損，氣機升降紊亂，濕停成痰， 痰氣凝結閉阻食道，則見吞咽梗阻; 氣機升降紊 亂日久及血，瘀滯脈絡，痰瘀積聚于胸膈，發為 噎膈。
1. 3 影響氣機升降的因素
1. 3. 1 飲食所傷: 長期飲食失節，嗜酒無度、過 食肥甘厚膩、辛辣熱飲，損傷脾胃中氣，日久可致脾胃不足，使脾不升、胃不降，水濕不化，痰 濕阻于中焦，進一步加重中焦氣機阻塞，如此惡 性循環，日久波及血分，出現痰瘀阻塞的病理 表現。
1. 3. 2 情志過極: 不良情志是影響氣機升降的又 一重要因素，長期積累的不良情志活動不僅可加 速衰老進程，更容易誘發老年腫瘤。任何情志過 極均可導致氣機升降紊亂 ， 《素問·舉痛論》曰: “怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚 則氣亂，思則氣結。 ”氣機升降失常的直接后果即 為痰瘀，如 《明醫指掌》云 : “膈病多起于憂郁， 憂郁則氣結于胸，臆而生痰 。 ” 《素問·舉痛論》 有 “怒則氣逆，甚則嘔血 ” ，《素問·生氣通天論》 有 “大怒則形氣絕，而血菀于上” 。 《醫醫偶錄》 云 : “怒氣泄，則肝血必大傷; 怒氣郁，則肝血又 暗損。 ”所以情志過極所致氣機升降失常，產生痰 瘀被認為是食管癌的相關因素之一。
花寶金教授認為，老年食管癌的核心病機為 元氣虧損，脾肝不升、肺胃不降，氣滯痰瘀互結 于胸膈。清陽不升、濁氣不降，中焦氣機阻塞; 水液不化成痰，血行不暢成瘀，痰瘀漸生，互結 于胸膈成瘤，病位在胸膈，與肺、脾胃及肝腎均 相關。病性屬因虛致實，虛實夾雜。
2 以氣機升降理論指導老年食管癌的治療 花寶金教授提出以 “通 ”“補”為總法治療食 管癌。通法為通利臟腑氣機，主要為肅肺調肝、 升脾降胃; 補法為培補元氣，主要為脾腎同補， 以恢復臟腑氣機正常升降而達到培補臟腑元氣的 目的。二法實為一體，采用通法后臟腑之氣得通 利，停滯之氣結得開，局部氣機升降復常，帶動 全身氣機周流，正氣復充，又可促進臟腑功能恢 復，以通代補; 采用補法后氣虛得補、氣陷得升、 氣散得聚，臟腑之氣增益，局部氣機充盈旺盛， 各臟腑、經絡中氣機出入正常，以補代通。配伍 不同歸經的具有升、降、浮、沉偏性的藥物，可 使整方具有升降并用、出入同調、補瀉兼施、氣 血兼顧的特點，以此糾正機體氣機各種失衡，達 到一氣周流的目的。
2. 1 降胃升脾
食道氣機以下降為主，與脾胃密切相關，其 治療應先從中焦脾胃入手，治療用降胃升脾法。 其中降胃法主要為重鎮降胃、辛開苦降及苦寒通 下，以旋覆代赭湯、半夏瀉心湯及調胃承氣湯加 減; 升脾法重在升脾陽，多采用李東垣升陽方藥， 如柴胡、升麻、桔梗、黃芪、荷葉等。臨床應用 之時，多升降同用，主要包括 5 個方面: ①辛開， 即用辛味藥開宣氣機之升，散中焦之氣郁、氣滯; ②苦降，即用苦味藥清化氣機之逆，降中焦之氣 逆; ③重鎮，即用代赭石質重，善鎮沖逆，此法 與其他醫家應用鵝管石、硇砂等重墜藥物同理; ④升陽，此類藥物用量較小，為佐藥，重在升脾 陽以輔助食管氣機的下降，如荷葉既可升提脾陽， 又有助于胃的濁陰下降; ⑤瀉下，當出現大便秘 結時應用該法，通腸腑以降胃氣。
降胃升脾法的核心藥物為黃芪、白術、茯苓、 陳皮、半夏、黃連、干姜、吳茱萸、旋覆花、代 赭石、荷梗、蘇梗、竹茹、酒大黃，其中半夏和 黃連、干姜和吳茱萸辛開升降之氣機，散氣結; 白術、陳皮、半夏、黃連、竹茹味苦可降氣降逆; 代赭石質重鎮逆，與旋覆花合用，分別入血、氣 分; 黃芪、荷梗合用升脾陽助降濁，加蘇梗可開 散胸膈郁滯之氣，助氣機順降; 大便不通時核心 方可加酒大黃通腑降氣。凡出現腹滿、便溏等癥 狀，病本在脾，脾虛脾不升清，濕濁內生，清氣 不升，濁陰不降，當先祛痰，痰濕即去，脾升有 道，常加厚樸、蒼術等苦味藥泄降氣逆，燥濕化 痰。凡癥見嘔惡清水稀涎，噯氣呃逆，病主要在 胃，胃虛致胃氣上逆，當降不降，濁氣郁蒸于上， 須先治沖逆，后行補虛，否則會加重胃逆，常加 旋覆代赭湯去人參為主方，降胃氣、化痰濕。旋 覆花味苦辛而能下氣降逆，入氣分，代赭石能鎮 沖降逆，入血分。當癥見口干渴、咽喉不利、唾 膿痰、心煩、惡心嘔吐，同時伴心下痞滿、腹痛、 腸鳴泄瀉等癥狀，是胃氣虛弱，中氣運行不能， 氣機阻滯，氣為陽升于上，不降于下，致下部陽 氣不足而寒生，以半夏瀉心湯化裁，半夏、干姜 味辛溫，溫脾陽、升脾氣，祛飲止嘔，黃芩、黃 連苦寒，泄熱燥濕，辛苦并進，以調其升降。諸 藥合用，調整升降樞機，復脾升胃降，宣暢胸膈 氣機，清陽得升，精微得布，則能通腑降濁 ［8 ］ 。
2. 2 調衡肝氣、養血通絡
肝氣主升發，肝主疏泄，升發失司可致肝氣 郁滯或過亢，疏泄失司可致肝氣橫逆，調衡肝氣 需兼顧肝氣的升發與疏泄。花教授合用疏肝散結、 泄肝降濁、升肝助陽法調衡肝氣。以疏肝散結法 治療肝氣郁結，橫逆于胸所致胸脅、胃脘脹滿疼痛、嘔吐、呃逆，常用中劑量柴胡( 15 g) 、香附、 枳殼、青皮、荷梗疏肝理氣，膽南星豁結氣、開 結閉，開宣化痰而不傷陰。以泄肝降濁法降肝氣 之沖逆，瀉火抑陽，常用川楝子、黃芩、青蒿、 山梔子、蒲公英清肝泄熱，牛黃、珍珠母清肝熱、 平肝陽。若癥見兩脅脹悶，畏冷肢涼，頭暈眼花， 憂郁善恐，舌苔白潤，脈沉遲無力，為肝陽不足 以升，虛寒內生，功能減退，應以升肝助陽法散 寒，常用吳茱萸與黃連配伍，表現為熱盛者黃連 用量多于吳茱萸，寒盛時吳茱萸用量多于黃連。 橫逆之氣結得散，郁滯之火得泄，陽復寒去，為 病理產物的排出提供通道，成為消癥的基礎。
調血用養血通絡法。養血多用酸甘化陰，根 據酸味藥收澀的特性，常用綠萼梅、白芍、酸棗 仁柔肝緩急，配合阿膠、枸杞子等甘藥滋陰養血、 生津潤燥。通絡首先要行氣，氣為血之帥，用延 胡索、郁金、川芎等推動肝氣的運行以助血行。 威靈仙通行十二經脈，入血分，用其入絡行氣， 助祛瘀止痛。針對積聚已成，用莪術、三棱、急 性子、炮山甲活血消癥，丹參去瘀生新。肝氣為 陽，肝血為陰，氣血雙調，陰陽乃合。
2. 3 補氣培本
老年人臟腑、氣血虛損，在祛邪的同時若不 及時顧護正氣，會使正衰邪更盛，邪盛正益衰， 助長腫瘤的擴散和發展，治療應兼顧通利氣機與 補氣培本。同補先天之腎氣和后天之脾氣，恢復 正氣充盈，有助于提高老年患者的免疫功能，幫 助抑制腫瘤進展和擴散。老年患者雖有正氣虛損 的病理生理基礎，此時若采用單純的補益易加重 氣機壅滯，甚至化熱。因此補益元氣時應注意氣 機的動態調衡，多用具流動、行走之性的藥物， 不用具靜止、凝滯之性的藥物，斟酌所選藥物藥 性的升降浮沉，調整氣機，恢復氣機正常升降， 才能達到正虛得補、臟腑功能恢復、氣機升降有 序的目的。
花教授補脾亦重升降，升指升提脾陽，降指 降脾之濁陰，即消除積滯之氣和停滯之水濕，理 氣化濕以行滯，常用荷葉、葛根、大劑量生黃芪 升提脾陽。黃芪重在升陽舉陷，并降濕濁，補氣 以行滯，黨參重在補益脾氣，故用生黃芪而不用 黨參。黃芪、蒼術升陽，配伍陳皮理氣、茯苓或 薏苡仁利濕為常用補脾藥物組合。中焦虛寒明顯 時多用黑附子，附子性浮而不沉，通行十二經脈， 溫臟腑之寒，直接溫補中焦之脾土。
腎主藏精，腎主水，肺主金，金生水，肺通 調水道，潤肺陰可助補腎?；ń淌诓捎盟崾找婢?甘淡利水、金水相生補腎。常用補腎藥物組合為 山茱萸、金櫻子、炒杜仲、懷牛膝、澤瀉，配合 麥冬、百合、地黃潤肺水道，可配山藥同補肺腎 之虛，取六味地黃丸補瀉兼施之意。若見腎虛相 火上炎，用肉桂專補命門之火，其用 “守而不 走” ，引龍雷之火下行，以安腎臟。
3 病案舉例
患者，女，82 歲，2013 年 1 月因吞咽困難于 外院病理確診為食管鱗癌雙肺轉移，胸部增強 CT 示: 隆突水平食管管壁略增厚，雙肺多發小片突 變及浸潤累及，家屬及本人拒絕西醫治療。2013 年 3 月 13 日初診，癥見: 進食不暢，食后反吐， 進食后胸骨后灼熱明顯，眠差，大便干，3 日一 行。舌紅，苔黃燥; 脈弦。西醫診斷: 食管癌Ⅳ 期，雙肺轉移，鱗癌。中醫診斷: 噎膈病; 辨證: 脾胃氣逆、痰熱阻滯; 治以降胃升脾、調氣化痰、 清熱滋陰，方藥組成: 旋復花15 g，代赭石 15 g， 竹茹 12 g，急性子 12 g，威靈仙 15 g，生白術 30 g，云苓 20 g，青皮 6 g，陳皮6 g，蒼術 12 g， 木香 6 g，砂仁 6 g，郁金 9 g，膽南星 12 g，白芍 30 g，酸棗仁 30 g，龍眼肉 15 g，玄參 20 g，蒲公 英 30 g，焦山楂15 g，神曲15 g，地黃20 g，肉蓯 蓉 20 g，生姜 5 片、大棗 5 枚。效不更方，持續服 藥。2014 年 1 月 27 日復診，進食不暢，燒心，無 嘔吐食物，眠差，大便仍干。舌淡，苔薄白; 脈 緩。上方加白僵蠶 12 g、蟬衣 9 g、姜黃 12 g、酒 大黃12 g。后規律復診，微調方劑，多次復查，未 見異常。2016 年 1 月復診，體重較初診時增加， 諸癥消除，惟眠差，偶便秘。生活可自理，可步 行，精神佳。
來源：北京中醫藥 作者：徐心瑤 魏華民 花寶金
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