卒中后認知功能障礙( post － stroke cognitive im- pairment， PSCI) 指與急性腦卒中相關的認知單領域或 多個領域功能下降， 導致患者日常生活能力或復雜性 工具性日常能力的不同程度受損的臨床綜合征 ［1 ］ ， 為 腦卒中發病后常見的并發癥。國內外研究表明 PSCI 的發病率在 43% ～ 57% ， 其中卒中后 3 個月內 PSCI 發病率為 56． 6% ［2 －3 ］ 。研究表明 ［4 ］ ， PSCI 患者的認知 領域以視空間、 執行功能及延遲記憶受損最常見。故 祖國醫學認為， 卒中后認知功能障礙可歸屬于“健忘” “善忘 ” “呆病 ” “文癡” 等范疇， 現就卒中后認知功能 障礙的辨證論治分述如下。
1 辨標本虛實
1. 1 腎虛精虧為發病之本 腎為先天之本， 主藏精， 精生髓， 髓聚于腦。腎精乃腦髓生成的物質基礎。 《素問·五臟生成篇 》 : “諸髓者， 皆屬于腦” 。腦為髓 海， 精髓會聚之所， 精髓為腦生理活動的物質基礎。 《本草綱目》 有云 : “腦為元神之府” 。腦為神明之宅， 對全身機能活動和精神活動均有統帥作用。誠如《修 真十書 》 : “為一身之宗， 百神之會 ” 。《類證治裁·卷 之三》 曰 : “腦為元神府， 精髓之海， 實記憶所憑也” 。 亦有唐容川《內經精義》 : “事物之所以不忘， 賴此記 性， 記在何處， 則在腎精。益腎生精化為髓而藏之于腦 中” 。表明靈機記性皆出于腦， 其功能的物質基礎為 腦髓 。《靈樞·經脈》 云 : “人始生， 先成精， 精成則腦 髓生。 ” 若腎精不足， 腦髓失于充養， 則出現記憶力下 降、 健忘等癥 。《醫學原始》 曰 : “五官居于身上， 為知 覺之具， 耳目口鼻聚于首， 最顯最高， 便于接物。耳目 口鼻之所導人， 最近于腦， 必以腦先受其象而覺之， 而 寄之， 而存之也 ” ?！夺t易一理》 曰 : “腦氣筋人五官臟 腑， 以司視聽言動” ， “人身能知覺運動， 及能記憶古 今， 應對萬物者， 無非腦之權也” 。都表明人的視、 聽、 言、 動， 皆與腦密切相關。腦具有精神、 意識、 思維功 能， 為精神、 意識、 思維活動的樞紐。腦的功能正常與 否， 與腎主藏精， 生髓的功能正常密切相關。腎之精氣 充足， 腦得髓養， 腦髓充盈， 腦主精神意識的功能正常， 則精神飽滿， 意識清楚， 思維敏捷， 動作靈巧， 記憶力 強， 語言清晰， 情志正常。若腎精虧少， 不能生髓充腦， 髓海失養， 腦髓不足， 導致髓海空虛， 則可見頭暈耳鳴、 兩眼昏花、 腰脛酸軟， 甚則記憶減退、 思維遲鈍等癥。 誠如 《靈樞·海倫》 所云 : “髓海不足， 則腦轉耳鳴， 脛 酸眩冒， 目無所見， 懈怠安臥。 ”
1. 2 痰濁血瘀為發病之標 《雜病源流犀燭·中風》 提出 : “ 中風后善忘” 。若中風日久， 陰陽失調， 則氣血精 髓之互化失常， 則瘀血痰濁內生， 神機失用。誠如 《靈樞 ·調經論》 所言 : “ 血并于下， 氣并于上， 亂而喜忘。 ” 痰之 為病， 或因年老病久， 腎之陰陽具損， 腎陽不足， 開闔失 司， 水濕上泛， 聚而為痰; 或因命門火衰， 火不暖土， 水谷 不化精微， 聚而為痰; 或因肝腎陰虛， 虛火練液成痰; 或 因情志不遂， 肝失疏泄， 犯克脾土。腦為清靈之府， 痰濁泛滯于腦， 蒙蔽清竅， 則神明失用 ?！妒颐劁洝?曰 : “痰 氣最盛， 呆氣最深 ” ， “治呆無其法， 治痰即治呆” 。亦有 《 辨證錄·呆病門 》 : “由于胃氣之衰， 肝郁則木克土而 痰不能化， 胃衰則土制水而痰不能消， 于是痰居于胸中 而盤踞于心外， 使神經不清而成呆病。 ” 《傷寒論》 曰 : “本有久癖血， 故令喜忘。 ” 瘀血為 病， 或因中風日久， 五臟虛損， 氣血虧虛， 血少則脈道干 涸， 氣虛則無以推動血行， 血行遲滯， 瘀血內生， 清代王 清任有言 : “元氣既虛， 必不能達于血管， 血管無力， 必 停留而瘀。 ” 或脾氣虧虛， 脾不統血， 血溢脈外; 或因五 志過極， 七情內傷， 肝失調達， 氣機郁滯則血澀不行， 瘀 血乃成; 或因痰濁留滯脈道， 血行受阻而致瘀 ?！蹲C治 準繩 》 : “瘀血在上， 令人健忘” ?！堆C論》 : “又凡心 有瘀血， 亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失 血家猝得健忘者， 每有瘀血， 所以然者， 本病有瘀血， 故 令喜忘” ， 皆指出瘀血阻竅， 神機失用， 則健忘神呆。
2 分型論治
祖國醫學認為， 人之記憶、 精神意識、 思維情感等 活動皆與五臟調和密切相關 ?！端貑枴ば魑鍤馄?: “心藏神， 肺藏魄， 肝藏魂， 脾藏意， 腎藏志” 。正因 《靈 樞·本神》 所言 : “心藏脈， 脈舍神， 肺藏氣， 氣舍魄， 肝 藏血， 血舍魂; 脾藏營， 營舍意， 腎藏精， 精舍志 。 ” 《素 問·陰陽印象大論》 亦云 : “人有五臟化五氣， 以生喜 怒悲恐驚。 ” 人體的精神情志活動的物質基礎乃五臟 精氣; 五臟精氣充沛， 才能使人神清意明。
2. 1 腎精虧虛 腎為水火之宅， 內藏元陰元陽， 皆以 腎精為物質基礎 ?！端貑枴ば魑鍤狻?云 : “腎藏志” ， 志為記憶力， 指出腎中精氣與記憶力密切相關。腦為 髓海， 精生髓， 腎藏精 ?！夺t碥·卷四 》 : “在下為腎， 在 上為腦， 虛則皆虛” 。故腎精充盛則腦髓充盈， 腎精虧 虛則髓?？仗?， 則腦之所主精神、 思維、 記憶等功能失 常 。《醫學心悟 》 : “腎生智， 腎虛則智不足……腎精不 足， 大腦失聰， 則陰陽失調， 而迷惑健忘， 行動呆滯， 反 應遲鈍。 ” 臨床上則多見記憶力減退、 思維遲鈍、 頭暈 耳鳴、 兩眼昏花、 腰膝酸軟， 甚則步履維艱， 性功能下 降， 小便失禁。舌淡苔薄， 尺脈弱 ?！夺t述》 引《醫參》 曰 : “腦為髓海……髓本精生， 下通督脈， 命火溫養， 則 髓益充……精不足者， 補之以味， 皆上行至腦， 以為生 化之源” 。故治宜補腎填精益髓。
2. 2 心腎不交 《素問·靈蘭秘典論》 : “心者， 君主 之官， 神明出焉 。 ”《靈樞·本神 》 : “所以任物者謂之 心” 。心是思維的主要器官。心主神明， 若心神擾亂， 精氣則不能為其所用 。《醫方集解·補養之劑》 言: “人之精與志皆藏于腎， 腎精不足則志氣衰， 不能上通 于心， 故迷惑善忘也 。 ” 《辨證奇聞》 : “人之聰明， 非生 于心腎， 健忘、 而生于心腎之交也， 夫心腎交而智慧生， 心腎離而智慧離” “腎水資于心， 則智慧生生不息; 心 火滋于腎， 則智慧亦生生無窮。 ” 由此可見， 心腎相交， 腦髓得以充養， 腦髓充盛， 神機才能聰靈 ?！短绞セ?方》 言 : “心神亂， 則血脈不榮， 氣血具虛， 精神離散， 恒 多憂慮， 耳目不聰， 故令心智不利而健忘也。 ” 若心火 偏亢， 不能下滋腎水， 腎精虧虛， 不能上承于心， 則心血 不足， 腦髓失于后天之氣血濡養， 腦主精神意識的功能 衰退。誠如 《醫宗必讀》 所言 : “心不下交于腎， 濁火亂 其神明， 腎不上交于心， 精氣伏而不用?；鹁由蟿t因而 生痰， 水居下則因而生燥， 擾擾云云， 昏而不寧。故補 腎使之時上， 養心使之善下， 則神氣清明， 志意常志， 而 何健忘有之” 。臨床上多見健忘、 耳鳴、 心煩失寐、 心 悸不安、 眩暈、 五心煩熱、 咽干口燥、 腰膝酸軟、 遺精帶 下、 舌紅、 脈細數等癥。治以滋陰降火， 交通心腎。
2. 3 心脾兩虛 脾胃為后天之本， 氣血生化之源， 水 谷精微化而為血， 髓可生血， 血亦可生髓， 腦髓的充盈 濡養有賴于脾胃運化之水谷精微的供養。誠如《靈 樞·五癃津液別》 所言 : “五谷之精液和合而為膏者， 內滲于骨空， 補益腦髓” 。脾胃運化水谷及脾之升清 功能正常， 氣血旺則腦髓充盛， 元神功能正常， 則神機 聰靈， 思維、 認知的功能才能正常發揮 ?！鹅`樞·平人 絕谷 》 : “神者， 水谷之精氣也” 。腦為清靈之府， 諸陽 之會， 久病氣血虧虛， 心血暗耗， 心神失養， 神不守舍; 或年老脾氣虛， 氣血生化乏源， 水谷精微不足， 加之清 陽不升， 無以上榮腦髓清竅; 或脾虛運化不利， 濕濁內 蘊， 聚濕成痰， 上蒙腦竅， 則神機失用 。《三因極一病 證方論·健忘證治》 曰 : “脾之意與思， 意為記所往事 ……今脾受病， 則意念不清， 心神不寧， 使人健忘， 盡力 思量不者， 是也 。 ” 《景岳全書》 亦云 : “以思慮傷脾， 運 化失常， 胸脘滯塞， 甚至神情呆鈍呆滯， 神智不清。 ” 正 是指出脾虛失健， 心失所養， 神不守舍， 輕則精神渙散， 失眠健忘， 重則神明無主， 反應遲鈍發而為病。臨床可 見精神昏憒， 記憶力下降， 健忘， 心悸失眠， 頭暈耳鳴， 神疲肢倦， 動作遲緩， 食欲不振， 面色萎黃， 唇甲色淡， 舌淡苔薄， 脈細弱等癥。治以養心安神， 補益心脾。
2. 4 肝腎陰虛 錢鏡湖 《辨證奇聞》 言 : “腦氣不足治 在肝 ” ， “蓋目之系， 下通于肝， 而上實屬于腦。腦氣不 足， 則肝之氣應之， 肝氣太虛， 不能應腦……治之法， 必 須大補其肝氣， 使肝足以應腦， 則肝氣足而腦氣亦足 也。 ” 表明肝與腦相互維系。肝主疏泄， 條暢氣機， 肝 主血， 氣血條暢調和， 則腦清神聰; 若疏泄失常， 或情志 失調， 或清竅閉塞， 或血溢于腦， 即有“血之氣并走于 上而為大厥” ， 肝失藏血， 則腦失所主 ?！秲冉洝?有云: “肝腎同源” 。肝主藏血， 腎主藏精， 精聚為髓， 精髓化 生為血 ?！稄埵厢t通》 曰 : “氣不耗， 歸精于腎而為精， 精不泄， 歸精于肝而為清血。 ” 皆言肝血由腎精所化。
肝腎又同下焦， 內寄相火， 相火源于名門。肝腎陰虧， 則相火易亢， 熱擾心神， 心不藏神; 或年老體虛， 肝腎陰 精不足， 無以生髓充腦; 發而為病。臨床可見頭暈頭 脹， 目眩耳鳴， 記憶力減退， 心煩易怒， 咽干顴紅， 五心 煩熱， 遺精帶下， 舌紅， 少苔， 脈細數或弦細等。張介賓 《類經·藏象類》 云 : “肝腎為子母， 其氣相通也 。 ” 《醫 宗必讀》 曰 : “乙癸同源 ” ， “東方之木， 無虛不可補， 補 腎即所以補肝; 北方之水， 無實不可瀉， 瀉肝即所以瀉 腎……故曰: 腎肝同治。 ” 由于肝血與腎精相互轉化， 故臨床上腎精不足常伴肝之陰血虧虛， 補腎即是補肝， 補肝即是補腎。治以滋補肝腎， 益精填髓。
2. 5 肺氣虧虛 肺主一身之氣， 朝百脈， 助心行血。 《素問》 曰 : “肺者， 相傅之官， 治節出焉” 。相傅者， 輔 佐心君之意。肺之功能正常， 則氣血充足， 得以上充榮 神， 髓海有余 。《靈樞·天年》 曰 : “肺氣衰， 魄離， 故善 言 誤。 ” 此為肺氣虛， 腦海失養所致。 肺為水之上源， 主通調水道， 肺的宣發肅降功能與津液輸布關系密切， 若肺失宣降， 水濕無以氣化， 水濕內停， 釀生痰濕， 痰濕 重濁， 易阻遏氣機， 清陽不升， 濁陰不降， 痰濁上擾蒙 竅， 則腦失清靈， 出現精神意識， 思維反應的異常。正 所謂 : “腦髓純靈者， 雜者鈍” 。肺屬金， 腎為主水之 臟， 金水相生， 肺氣虧虛， 肅降功能失常， 腎之封藏失 職， 腎不藏精， 腦髓失充， 神機失用。臨床可見記憶力 減退， 頭暈耳鳴， 喘息短氣， 聲怯懶言， 痰多清稀， 面色 不榮， 畏寒自汗， 疲乏無力， 便秘， 舌質淡， 苔薄白， 脈虛 或細弱等。
2. 6 痰瘀阻竅 脾虛生痰， 痰濁上蒙清竅; 或阻遏氣 機， 氣機升降失常， 清陽不升， 濁氣不降， 神明失用， 則 見精神不振， 健忘， 癡呆等癥。肝郁氣滯， 氣機不暢， 血 行不利; 或氣血不足， 脈道空虛， 血行艱澀致瘀。瘀血 阻滯腦絡， 腦髓失養， 則健忘， 反應遲鈍， 神情呆鈍等。 痰瘀互結， 相兼為病， 痰瘀痹阻腦絡， 五臟化生之氣血 無以上濡清竅， 腦神失養， 神機失用， 則善忘、 反應遲 鈍， 思維異常等。故臨床可見智力減退， 表情呆滯， 反 應遲鈍， 健忘或口齒含糊， 言不答意， 語無倫次， 頭重如 蒙或頭痛時作， 胸悶不舒， 肢體困重， 口多涎沫， 肌膚甲 錯， 舌黯淡或紫黯， 苔白膩， 脈弦滑或澀。治以活血化 瘀， 豁痰開竅。
《本草備要》綜上所述， 卒中后認知功能障礙的病因病機較為 復雜， 故治療上應隨證辨治。就本病而言， 總的病機是 腎虛精虧， 髓減腦消， 痰濁瘀血阻滯腦絡， 致神機失用。 在此病機基礎上， 提出卒中后認知功能障礙辨證分型 主要為腎精虧虛， 心腎不交， 心脾兩虛， 肝腎陰虛， 肺氣 虧虛， 痰瘀阻竅 6 型。但目前對該病的病因病機、 辨證 分型、 治法方藥尚未達成共識， 有待臨床研究進一步完 善與規范， 進而充分發揮中醫藥治療的優勢。
來源：遼寧中醫雜志 作者：劉泰 陳健
