??急性心肌梗死是一種致死率極高的心血管急癥，嚴重威脅著人們生命安全。近年來，隨著新藥的開發及PCI技術的普及，急性心肌梗死患者的院內死亡率有所降低，但總死亡率并不樂觀。
??目前我國急性心肌梗死救治的整體形式：直接PCI比例明顯增加，溶栓比例明顯減少，且早期再灌注不規范化。2014年發表自Lancet上的China－PEACE研究顯示[1]，2001－2011十年間STEMI住院人數增加4倍，而患者院內病死率并未明顯下降。盡管我國十年間直接PCI比例有所上升，但溶栓比例明顯下降。在我國眾多的基層醫院，也過度強調直接PCI，而忽略了溶栓的重要性，且急性心肌梗死患者早期普通肝素化的比例嚴重不足[2]。同時，我國國情是基層醫療單位的STEMI急診處置水平低、能力差、治療誤區多、質量差。
??STEMI救治的原則是時間就是心肌，時間就是生命。每延遲30分鐘，STEMI死亡風險相對增加約10％。因此，STEMI救治應以就地、就近、即刻、及時、有效為原則，早期開通血管、縮短總的心肌缺血時間極為重要。STEMI發病3小時內的溶栓治療效果等同于直接PCI的治療效果[3]，在有效時間窗內早期溶栓甚至優于直接PCI。特別是在基層醫院中，溶栓治療是機會性極強的窗口治療，是時間有決定性意義的搶救性治療，是STEMI早期再灌注的首選策略。
??溶栓治療具有諸多優點：早期可在任何地點、任何時間開始，無時間延遲，操作簡便，價格低廉，且早期再通率高等。可在第一地點、第一時間、第一速度提高再灌注成功率。
??然而，溶栓治療在實踐中尚存許多誤區。首先，許多基層醫生對于STEMI患者選擇了非特異性纖溶酶原激活劑——尿激酶，溶栓再通率低，出血并發癥高，失去救治黃金窗口機會。2015年中國STEMI診療指南建議采用特異性纖溶酶原激活劑[4]。特異性纖溶酶原激活劑，包括阿替普酶、瑞替普酶 、尿激酶原（普佑克pro－UK）等，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，降低出血風險。其次，基層醫生忽略溶栓治療中抗凝的重要性，只溶栓，輕抗凝或不抗凝。STEMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治療，會導致血小板和凝血系統的反跳性高凝，形成“繼發性易損血液”，不但再通效果差，極易導致冠脈開通后再閉塞。早期規范化抗栓、抗凝不僅可使梗死相關動脈（心外膜大血管）的開通率高，且具有保護微循環作用。我中心臨床試驗證實，早期溶栓優于直接PCI，可更好保護微循環，實現更佳心肌灌注[5]。抗凝抗栓是溶栓治療的基礎，溶栓應在有效的抗凝/抗栓基礎上進行！無論溶栓還是PCI，即刻肝素化抗凝是STEMI救治的第一步。肝素化是STEMI治療中最簡便、經濟、有效、可靠、迅速的抗凝治療，肝素用法：溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大4000U）靜推，溶栓后12U/（kg·h）(最大1000U/h)靜滴，溶栓開始3小時后測定APTT/ACT，維持APTT50－70秒或ACT200－300秒，維持48小時，之后根據情況逐漸減量，換用低分子肝素。溶栓前肝素化，梗死相關血管開通率高；溶栓后肝素化，冠脈閉塞率低；PCI時肝素化可減輕血栓負荷，無復流現象發生少。在臨床實踐中，不能用低分子肝素代替普通肝素，通過監測凝血指標，指導肝素用量，無需過度擔心出血。STEMI早期大多數患者存在高凝血栓傾向，第一支肝素引起出血的風險極小。STEMI患者溶栓后機體出現反彈性高凝狀態，全程、連續、規范化的抗凝治療可減少溶栓后的血栓性再閉塞和再梗死。
??溶栓是STEMI治療的開始，而不是結束。STEMI患者如不能在首次就診后120分鐘內行PCI治療，則須立即溶栓，然后在24小時內轉運至可行PCI的醫療機構，并在首次就診后3－24h內行冠脈造影及PCI治療[6]。溶栓治療可早期開通血管，是治療前提，溶栓后冠脈造影或PCI治療可有效評估再通情況，是結果。兩者結合，可盡早行再灌注治療，既縮短總缺血時間，又保證后續開通效果。
??STEMI救治是一個系統性工程，要注意避免短板效應，基礎治療，即刻抗凝、抗血小板治療，防治惡性室性心律失常（室速、室顫—β受體阻滯劑+補鉀），溶栓/PCI，再灌注治療前、中、后冠脈微循環保護，防治并發癥、減少早期心源性猝死等各環節互相配合。特別是溶栓治療，作為STEMI早期開通血管的有效策略，其成功與否首先決定于救治時間早晚, 也決定于整體綜合治療的時效保證。
??對于STEMI患者來說，時間就是心肌，時間就是生命，早期心肌再灌注的獲益首先取決于時間,總體上必須服從時間決定策略大原則。早期溶栓是我國大部分基層地區適宜的首選治療方法，值得大力推廣，溶栓聯合PCI能將溶栓的時間優勢與PCI的效果優勢結合起來，優勢互補是推薦適宜中國國情的藥物結合PCI治療方法。
