??房顫是種全球性的心律失常，在臨床上較為常見(jiàn)，在美國(guó)患病率高達(dá)5％。中國(guó)房顫年患病率在2001至2012年的 10年間上升了20倍，而且呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。據(jù)2018年中國(guó)心血管病報(bào)告顯示我國(guó)≥35歲居民房顫患病率達(dá)到0.71％，患病人數(shù)已超過(guò)800萬(wàn)。房顫對(duì)患者危害極大，一方面可以引起多種并發(fā)癥，其中卒中最為常見(jiàn)，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)房顫患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)較非房顫患者高5倍。另外房顫還可以增加心血管病死亡率、心衰、認(rèn)知功能低下，生活質(zhì)量下降。另一方面，房顫導(dǎo)致的并發(fā)癥給個(gè)人、家庭和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
??著名的心血管病專家Braunwald教授早就預(yù)言，房顫將是21世紀(jì)主要心血管病戰(zhàn)場(chǎng)之一。的確，房顫治療目前已成為臨床醫(yī)生關(guān)注焦點(diǎn)。隨著對(duì)發(fā)病機(jī)制的不斷深入研究，房顫的治療措施不斷豐富完善，從藥物治療（轉(zhuǎn)律、控制節(jié)律）、抗凝治療、電復(fù)律、導(dǎo)管消融術(shù)、到左心耳封堵術(shù)以及雜交手術(shù)，這些措施給房顫患者帶來(lái)了多種選擇，使治療房顫的成功率不斷提高。然而陣發(fā)性房顫、即使做過(guò)房顫消融術(shù)后仍有復(fù)發(fā)者，持續(xù)性和永久性房顫患者，仍有心悸、氣短、乏力、頭暈，不敢運(yùn)動(dòng)而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐量下降，有的還伴有抑郁和焦慮心理問(wèn)題，擔(dān)心再次房顫復(fù)發(fā)和患腦梗。
??現(xiàn)代心臟康復(fù)，包括藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理和戒煙五大處方，對(duì)心血管病患者進(jìn)行全程管理，可使患者回歸社會(huì)，既可以起到預(yù)防疾病發(fā)生，也可以作為心血管疾病治療的延續(xù)。其中，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療是核心。EO RP－AF注冊(cè)研究數(shù)據(jù)顯示規(guī)律的運(yùn)動(dòng)與運(yùn)動(dòng)少者相比，可以顯著降低心血管病的死亡率，提高生活質(zhì)量。采用中等強(qiáng)度的耐力和阻力訓(xùn)練，1周至少3次，持續(xù)6個(gè)月，可以顯著增加患者6分鐘步行距離，握力和腿部肌肉力量，提高心臟射血功能，同時(shí)不增加房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。Mohanty S等發(fā)現(xiàn)中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)可降低男性和女性發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)，高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)會(huì)使男性發(fā)生房顫風(fēng)險(xiǎn)增加。認(rèn)為運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度存在性別差異。高強(qiáng)度訓(xùn)練并不優(yōu)于低強(qiáng)度訓(xùn)練減少房顫負(fù)荷。12周的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可降低10–16％陣發(fā)性房顫或持續(xù)性房顫患者的房顫負(fù)荷，改善運(yùn)動(dòng)耐量。15–41％永久性房顫患者通過(guò)運(yùn)動(dòng)可以提高運(yùn)動(dòng)耐量。但HF－ACTION研究顯示12周有氧運(yùn)動(dòng)和2年的居家運(yùn)動(dòng)，并不降低患者死亡率、住院率、運(yùn)動(dòng)耐量和房顫合并癥。由于缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在房顫?rùn)?quán)威指南未做特別規(guī)定。
??運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療房顫的機(jī)制，與抑制左心房重構(gòu)，通過(guò)改變自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，增強(qiáng)副交感活性，起到抗心律失常的作用，降低血壓，減輕體重和降低血脂水平。有研究報(bào)道，長(zhǎng)期減重，體重降低≥10％，可以顯著減少房顫負(fù)荷，有助于維持竇性節(jié)律。運(yùn)動(dòng)可以通過(guò)降低高敏C反應(yīng)蛋白和pentraxin－3濃度，有抗炎作用。通過(guò)運(yùn)動(dòng)，可以間接改善抑郁和焦慮的心理問(wèn)題。
??對(duì)于房顫患者，在運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療前需要進(jìn)行多方面的臨床評(píng)估。如進(jìn)行心電圖和24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查評(píng)估房顫的情況；心臟超聲了解左右心房、心室的大小以及功能，有否瓣膜病變和血栓形成；甲狀腺功能檢查、冠脈CTA或冠狀動(dòng)脈造影、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或平板試驗(yàn)等負(fù)荷試驗(yàn)以及6分鐘步行試驗(yàn)等，全面了解患者總體情況。 對(duì)于持續(xù)性和永久性房顫患者，應(yīng)進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，測(cè)量峰值攝氧量（peak VO2）、無(wú)氧閾時(shí)攝氧量（VO2 @ AT）和心率（HR @ AT）和功率（Watt），以用于制訂運(yùn)動(dòng)處方（有氧運(yùn)動(dòng)處方和抗阻訓(xùn)練處方，附表）。
附表 運(yùn)動(dòng)處方
??備注：T：運(yùn)動(dòng)類型；I：運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度；F：運(yùn)動(dòng)頻率；Ti：時(shí)間，HRR：心率儲(chǔ)備
??需要強(qiáng)調(diào)的是，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)若患者出現(xiàn)下述情況應(yīng)馬上終止：①心絞痛發(fā)作、嚴(yán)重氣喘、暈厥、頭暈、跛行；②發(fā)紺、面色蒼白、虛汗、共濟(jì)失調(diào)；③收縮壓隨運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加而下降或收縮壓＞240 mm Hg、舒張壓＞110 mm Hg；④室性心律失常隨運(yùn)動(dòng)發(fā)生頻率增加；⑤ST段水平或下斜型壓低超過(guò)1 mm；⑥新出現(xiàn)二度、三度房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、室上性心動(dòng)過(guò)速；⑦其他體力活動(dòng)不耐受的體征與癥狀。
??此外，需注意的是，對(duì)于擬行高強(qiáng)度鍛煉者（尤其有心血管病高風(fēng)險(xiǎn)、服用氟卡胺者、平時(shí)鍛煉少或中等強(qiáng)度鍛煉者），應(yīng)推薦先行負(fù)荷試驗(yàn)；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的選擇應(yīng)堅(jiān)持個(gè)體化原則。電復(fù)律或?qū)Ч芟谛g(shù)后一般在1~6周開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)。當(dāng)然，運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎防止摔倒，避免出血。對(duì)于服用抗凝藥物的患者，則建議藥物在晚上應(yīng)用。還需特別提醒的是，延長(zhǎng)高強(qiáng)度耐量訓(xùn)練反而容易促發(fā)房顫。
??房顫消融術(shù)后患者的隊(duì)列研究（ARREST－AF）顯示，血壓控制、體重管理、血脂管理、血糖控制、睡眠呼吸暫停管理、戒煙限酒等綜合管理有助于提高房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的長(zhǎng)期成功率。因此，對(duì)房顫患者進(jìn)行多重危險(xiǎn)因素的管理，是符合心臟康復(fù)理念，也有助于減少房顫的復(fù)發(fā)和房顫負(fù)荷。
??雖然有關(guān)房顫患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療有助于提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活質(zhì)量，減少房顫負(fù)荷，減少住院率，改善心功能，但證據(jù)有限，因此，目前有關(guān)房顫患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療還缺乏相應(yīng)指南的指導(dǎo)，需要進(jìn)行高質(zhì)量，更大規(guī)模的臨床研究提供有力的證據(jù)。
??總之，依據(jù)目前現(xiàn)有的臨床研究和觀察，房顫患者可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療獲益。運(yùn)動(dòng)康復(fù)的時(shí)候要注意全面臨床評(píng)估，個(gè)體化地選擇運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，并在出現(xiàn)不宜運(yùn)動(dòng)的情況時(shí)及時(shí)終止；同時(shí)還要加強(qiáng)多重危險(xiǎn)因素的綜合管理。
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