崔月萍

現主要負責北醫三院第二門診部內科門診的醫療、教學、慢性病管理、醫院感染、抗生素管理等工作。

醫學前沿網：研究顯示，有超過2/3的2型糖尿病患者合并高血壓。另外，在糖尿病患者中，高血壓的流行病學狀況如何？這些患者有何特點？

崔月萍：30%～50%的糖尿病患者初診時已經合并高血壓，并且隨著年齡的增加，糖尿病患者合并高血壓比例升高。45歲左右的糖尿病患者中有40%合并高血壓，而75歲左右的糖尿病患者合并高血壓的比率高達60%。而且糖尿病和高血壓可以互為因果、相互作用，加速動脈粥樣硬化的進展，最終導致心血管疾病的發生。另外，糖尿病合并高血壓，還會加重腎臟損害。一項回顧性分析研究，該研究評估了高血壓對糖尿病患者心血管疾病的影響，結果顯示，高血壓使得糖尿病患者全因死亡風險增加72%，心血管事件風險增加57%。

醫學前沿網：糖尿病合并高血壓患者的血壓管理有何特殊之處，包括治療目標及起始治療時機？

崔月萍：一項薈萃分析結果顯示，與對照組相比，收縮壓每降低10毫米汞柱，患者全因死亡率，心血管疾病、冠心病、卒中，蛋白尿的風險顯著降低；同樣，也可降低心衰和腎衰的風險。降壓治療顯著降低糖尿病患者心腎不良事件。RENAAL研究也顯示血壓達標（＜140 mm/Hg）可有效改善糖尿病患者的腎臟結局。基于此，需要對糖尿病合并高血壓患者進行降壓治療。對于降壓治療的目標，相關指南給出了具體的指導和建議。關于糖尿病患者的降壓目標，中國2型糖尿病防治指南（2017年版）推薦，一般糖尿病合并高血壓者降壓目標應＜130/80 mmHg；老年或伴嚴重冠心病的糖尿病患者，可采取相對寬松的降壓目標值，血壓控制目標可放寬至＜140/90 mmHg。2019美國糖尿病學會（ADA）指南推薦，心血管高危患者（確診ASCVD者或10年心血管風險＞15%的患者）的血壓控制在＜130/80mmHg；若糖尿病合并高血壓的患者心血管事件風險較低（10年心血管風險＜15%），血壓控制目標為＜140/90 mmHg。

醫學前沿網：在糖尿病合并高血壓患者的降壓治療中，CCB處于什么地位？哪些患者可以考慮應用CCB？其能給患者帶來哪些臨床獲益？

崔月萍：從臨床研究到共識/指南推薦不難看出，血壓早期達標是糖尿病患者降壓策略之一，強化降壓比標準方案更能保護血管，強化降壓可以降低主要心血管事件、心肌梗死及卒中的風險。所以糖尿病患者的降壓治療常需聯合用藥，HOT研究顯示，超過70%的糖尿病患者需要2種或2種以上的降壓藥物聯合治療。CCB是五大降壓藥之一，單藥治療降壓效果不好、需要聯和用藥、或應用ARB或ACEI類藥物不能耐受的患者均可選用CCB。CCB的強效降壓作用可使糖尿病患者血壓達標，減輕糖尿病患者心腦腎的損害，延緩眼底病變，降低發生心腦血管事件的發生風險，進而降低致殘、致死率，為患者帶來更多的臨床獲益。

高延秋

現主要負責北醫三院第二門診部內科門診的醫療、教學、慢性病管理。

醫學前沿網：隨著人口老齡化趨勢增強，心血管疾病患者多重用藥越來越常見。那么首先想請您談談多種藥物合并用藥時藥物相互作用的發生情況及其對臨床治療的影響，您認為這是否值得臨床醫生重視？

高延秋：隨著人口老齡化趨勢加劇，心血管疾病患者多重用藥越來越多，在此過程中必然出現藥物的相互作用，最經典的就是米貝地爾的撤市事件。米貝地爾屬于T型鈣通道阻滯劑，是CYP3A4和CYP2D6抑制劑，其會導致β受體阻滯劑代謝受阻，也會影響他汀類藥物和免疫抑制劑等的藥物代謝，顯著增加了藥物毒性，所以說它在上市了很短的時間內就撤市了。由此可見，藥物的相互作用極大地影響治療效果。我國高血壓患者較多，其中大部分需要藥物聯合治療。統計數據顯示高血壓患者平均服用5種以上的藥物，48%的患者受到藥物相互作用的影響，其中約有80%的患者有明顯的藥物相互作用導致的臨床反應。所以在聯合用藥過程中出現的藥物相互作用，必須要引起臨床的足夠重視，以盡量減輕不良反應，提高患者生存質量。

醫學前沿網：在心血管疾病患者中，CCB和他汀都是非常常用的藥物，2016年，AHA發表的一項科學聲明總結了臨床常用的CCB與洛伐他汀、辛伐他汀及阿托伐他汀間發生相互作用的情況，除硝苯地平外，其他包括氨氯地平、維拉帕米、地爾硫卓這些CCB均可與上述3種他汀發生相互作用，增加肌病的發生風險，對此您如何看待？為什么硝苯地平是一個例外？

高延秋：我國高血壓患者大多都伴有血脂異常，而且至少有50%的患者是在同時服用他汀類藥物。CCB具有較強的降壓作用，故在服用他汀類藥物的患者中，有1/3的患者同時服用CCB進行聯合治療。鑒于二者聯用的廣泛性，臨床醫師必須考慮他汀類藥物和CCB類之間的藥物相互作用。在常見的CCB中，氨氯地平和他汀類藥物之間的相互作用，AHA曾有報道。氨氯地平與洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀聯用，均會增加他汀類藥物的血藥濃度，而且會增加肌病的發生風險。他汀類藥物是OATP1B1的底物，依賴OATP主動攝取。那么OATP1B1抑制劑會抑制他汀類藥物的吸收，增加肌肉的毒性風險。所以多部指南均指出，在與氨氯地平聯用時，辛伐他汀或洛伐他汀的劑量應更小，或＜20 mg/d，從而減少藥物之間的相互作用。

2016年日本發布了關于氨氯地平的安全性警示，提示氨氯地平與阿托伐他汀聯用產生的橫紋肌溶解現象。但目前尚未有報道硝苯地平與他汀類藥物之間的相互作用，所以硝苯地平與他汀類藥物聯用的具有相對較好的安全性。至少有30%的高血壓患者同時服用抗血小板藥物，如阿司匹林或氯吡格雷，抗血小板和抗凝藥物也是經常使用的。指南推薦抗血小板藥物用于高血壓的二級預防。硝苯地平控制片的藥品說明書也明確指出，該藥與阿司匹林之間沒有藥物相互作用，但氨氯地平的藥品說明書中并未提及其與阿司匹林之間是否存在藥物相互作用。氨氯地平研究也顯示，其能使氯吡格雷的血小板的抑制作用減弱，同時會增加血小板聚集風險。相較于氨氯地平，氯比格雷和硝苯地平控釋片聯合可能具有更小的臨床相關性。所以硝苯地平控釋片可能是采取聯合治療時更加安全的選擇之一。

醫學前沿網：針對這些相互作用，您會如何調整用藥以保證患者用藥的療效與安全性？

高延秋：鑒于高血壓患者中多重用藥的廣泛性，氨氯地平會增加他汀類藥物的暴露量，進而增加肌病的發生風險，而硝苯地平控釋片與他汀類藥物沒有相互作用。臨床上為了保證治療效果和患者的安全，我認為在聯合用藥方案中，硝苯地平控釋片不失為一項很好的選擇。

吳辰曦

北京大學全科醫學中心帶教老師，負責北醫三院二門診全科門診工作。

醫學前沿網：對于ACC/AHA新指南中對于阿司匹林用于CVD一級預防推薦的更新，包括對危險因素的重視，患者應用年齡及劑量的拓寬，您如何看待？

吳辰曦：①新指南強調了危險因素的重要性，并提出了個體化的治療方案。新指南提出主要的危險因素包括高血壓、糖尿病、吸煙以及高膽固醇血癥。而增加的危險因素主要是早發心肌梗死家族史、血壓/血脂/血糖不達標。②新指南強調了冠脈硬化的評分，該分值有明顯的升高。③新指南將阿司匹林一級預防的年齡拓寬為40～70歲，但對于＜40歲或＞70歲人群，不排除在整體評估的基礎上再預防性使用阿司匹林。④阿司匹林劑量的改變，即更新為75～100 mg/d。

我認為新指南的更新主要有三方面的作用：①強調了應給予患者更合理的個體化治療。②更加重視危險因素的控制。③強調了一級預防的重要性。

醫學前沿網：在您的臨床實踐中，您會為哪些患者推薦使用阿司匹林，為什么？對于阿司匹林在CVD一級預防中的應用您有哪些驗可以分享？

吳辰曦：①新發現的疑為ASCVD患者，首先進行評估，如其10年ASCVD風險≥10%，一般建議使用阿司匹林。如糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有一種或多種危險因素，如有高血壓、吸煙、血脂異常、蛋白尿等情況，應給予患者阿司匹林治療。②如高血壓患者血壓控制較好（＜150/90 mmHg），但伴有3種以上危險因素[包括吸煙、低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋水平降低，年齡增加（男性＞45歲，女性＞55歲）]，此種情況建議使用阿司匹林。③慢性腎臟病患者，如果其腎小球濾過率較低，也建議使用阿司匹林。④如果患者不存在上述情況，但有5種危險因素[即吸煙、男性＞45歲（女性＞55歲）、有早發心血管疾病家族史、肥胖、血脂異常]中的4項，建議使用阿司匹林。

在阿司匹林在用于CVD一級預防中，很多患者的用藥時間不是很準確，部分患者習慣飯后服用阿司匹林，這是一個錯誤。我們建議患者餐前或者睡前服用阿司匹林。另外，部分患者服用阿司匹林100 mg時，可能會出現皮下出血，導致患者停用該藥。一般來說，我們建議患者將阿司匹林服用劑量改為25 mg或40 mg，然后逐漸增加至75 mg或80 mg，這樣可以減少皮下出血的發生。由于阿司匹林可能存在胃腸道反應，部分患者選擇了停用，但加用一些制酸劑可以抑制胃腸道反應。

醫學前沿網：要優化阿司匹林在CVD一級預防中的應用，您認為在我國還需要開展哪些研究探索？

吳辰曦：首先，臨床上還有很多患者的依從性較差，在當前互聯網的大環境下，部分報道過分夸大了阿司匹林的不良反應，實際上并未真正認識到阿司匹林的重要性。我們希望今后能在這方面做些改善，能夠使患者能真正了解阿司匹林。另外，新指南對阿司匹林的適用人群進行了界定，希望今后我們在這方面也能有更好的研究和探索。