病例報(bào)告分享——銀杏內(nèi)酯注射液治療卒中基底動(dòng)脈閉塞后再通１例
臨床資料
患者男，54歲，因“頭暈走路不穩(wěn)7 d，言語(yǔ)不清左耳聽(tīng)力下降3 d”，于2014年10月23日入院。入院前7 d因勞累出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，走路不穩(wěn)，踩棉花感，未予治療，癥狀無(wú)緩解。入院前3 d出現(xiàn)左耳聽(tīng)力明顯下降、言語(yǔ)含混。病后飲水略有嗆咳，無(wú)視物雙影，無(wú)抽搐及意識(shí)障礙。
既往病史
高血壓病史，規(guī)律服用降壓藥，平時(shí)血壓控制尚可。2次腦梗死史，2013年2月頭MRI提示右側(cè)腦干梗死，2014年6月頭CT提示右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性梗死，頭頸CTA（圖1）顯示右側(cè)椎動(dòng)脈V4段串聯(lián)性血管狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈V4段局限性狹窄，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段中重度狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段中重度狹窄，病后無(wú)明顯后遺癥。否認(rèn)糖尿病史，吸煙30余年，每日約20支。
圖１ 2014年6月頭顱CTA示，右側(cè)椎動(dòng)脈V4段串聯(lián)性血管狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈V4段局限性狹窄
入院檢查
體溫36.3 ℃，脈搏56次/min，呼吸18次/min，血壓190/95 mmHg，內(nèi)科體格檢查未見(jiàn)明顯異常。神志清，構(gòu)音障礙，無(wú)眼震，視力、視野無(wú)異常，左耳聽(tīng)力下降，鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌居中，咽反射減弱，頸軟，四肢肌力5級(jí)，腱反射正常，左側(cè)巴賓斯基征陽(yáng)性，感覺(jué)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常。
實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、離子、凝血功能均在正常范圍，甘油三酯、總膽固醇在正常范圍，低密度脂蛋白偏高4.28 mmol/L，心電圖提示左室高電壓，頭MRI（圖2）提示雙側(cè)小腦、右側(cè)丘腦、枕葉新發(fā)腦梗死，頭MRA（圖3）提示基底動(dòng)脈不顯影，可疑基底動(dòng)脈閉塞，右側(cè)大腦中動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈重度狹窄。
圖2 2014年10月23日頭MRI示，雙側(cè)小腦、右側(cè)丘腦、枕葉多處新發(fā)腦梗死
圖3 2014年10月23日頭MRA示，基底動(dòng)脈不顯影，可疑基底動(dòng)脈閉塞，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影不佳
治療
入院后給予抗血小板、抗凝、補(bǔ)液等治療。患者于2014年10月24日23：00突發(fā)言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體無(wú)力，體格檢查神志清，言語(yǔ)不清，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，癥狀持續(xù)10 min自行緩解；于2014年10月25日04：00突然出現(xiàn)意識(shí)模糊、躁動(dòng)，右上肢肌力3級(jí)，余肢體不動(dòng)，給予抗凝、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后癥狀緩解；于2014年10月26日07：10排尿后突然出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，言語(yǔ)不能，強(qiáng)刺激左側(cè)肢體肌力1~2級(jí)，給予抗凝對(duì)癥治療，癥狀于07：25緩解。
2014年10月26日13：30開(kāi)始應(yīng)用銀杏內(nèi)酯注射液10 ml加入250 ml生理鹽水中以30滴/min速度靜滴，共14 d，繼續(xù)應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板、抗凝治療，之后病情穩(wěn)定，頭暈減輕，言語(yǔ)不清逐漸好轉(zhuǎn)，聽(tīng)力逐漸恢復(fù)。應(yīng)用百裕銀杏內(nèi)酯13 d后患者頭暈消失，言語(yǔ)不清癥狀明顯好轉(zhuǎn)，聽(tīng)力恢復(fù)正常，復(fù)查頭MRA（圖4）見(jiàn)基底動(dòng)脈顯影，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影。
圖4 2014年11月7日頭MRA示，基底動(dòng)脈顯影，雙側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影
討論
根據(jù)患者癥狀、病史及影像學(xué)檢查，結(jié)合既往CTA考慮椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血栓形成，盡管動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可以使動(dòng)脈管腔狹窄，但完全性閉塞幾乎總是繼發(fā)血栓形成的結(jié)果。患者入院后短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）頻繁發(fā)生，考慮為血栓性微粒反復(fù)形成并破裂，形成動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞。常規(guī)藥物治療未能改善癥狀，應(yīng)用百裕銀杏內(nèi)酯注射液后，TIA未再發(fā)作，癥狀很快好轉(zhuǎn)。
血栓形成過(guò)程中血小板聚集及其后的凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)起重要作用，血小板活化因子（PAF）是目前已知最強(qiáng)的內(nèi)源性血小板聚集劑，其誘導(dǎo)血小板聚集的作用是血栓烷A2的200倍，二磷酸腺苷的500倍，通過(guò)與靶細(xì)胞膜上的受體結(jié)合而發(fā)揮作用。它直接參加了血栓的形成，與心腦血管疾病的發(fā)生和發(fā)展有密切關(guān)系。
1985年，Braquet等發(fā)現(xiàn)，銀杏內(nèi)酯是特異性的PAF受體拮抗劑，其中銀杏內(nèi)酯B的活性最強(qiáng)，可消除PAF所引起的血小板聚集作用。銀杏內(nèi)酯能夠抑制PAF與其受體結(jié)合，從而抑制血小板聚集的病理過(guò)程，抑制血栓形成。
大量研究顯示，銀杏內(nèi)酯對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有保護(hù)作用，可能是通過(guò)對(duì)PAF的抑制作用減輕鈣超載及減輕一氧化氮毒性反應(yīng)實(shí)現(xiàn)的；對(duì)缺血性損傷具有保護(hù)作用，可能是通過(guò)抑制PAF及過(guò)氧化物產(chǎn)生、抑制缺血組織炎癥釋放而實(shí)現(xiàn)的；對(duì)凝血同樣具有抑制作用，與銀杏內(nèi)酯抗PAF作用密切相關(guān)。
百裕銀杏內(nèi)酯注射液是由銀杏葉的有效部位提取的銀杏總內(nèi)酯（白果內(nèi)酯，銀杏內(nèi)酯A、B、C）組成的，是用于卒中治療的現(xiàn)代中藥注射液，是國(guó)內(nèi)第1個(gè)最新《藥品注冊(cè)管理辦法》開(kāi)閘后批準(zhǔn)上市的天然藥物注射劑，國(guó)際第1個(gè)銀杏有效部位注射劑，是PAF受體拮抗劑和腦保護(hù)劑。
其成分清楚、結(jié)構(gòu)明確、純度高，有效成分達(dá)99%，主要成分含量：白果內(nèi)酯48%，銀杏內(nèi)酯A 12%，銀杏內(nèi)酯B 34%，銀杏內(nèi)酯C 5%。徐露等研究證實(shí)，百裕銀杏內(nèi)酯能抑制PAF誘導(dǎo)的家兔血小板聚集，減少聚集型血小板數(shù)量，并使樹(shù)突型血小板突起變少變短，具有抑制血小板的活化及腦保護(hù)的作用。
該例患者雖然發(fā)病7 d后入院，但癥狀逐漸出現(xiàn)并加重，說(shuō)明顱內(nèi)血管狹窄至閉塞是漸進(jìn)過(guò)程，TIA頻繁發(fā)作，提示仍然處于血栓形成的急性期，應(yīng)用銀杏內(nèi)酯后療效確切，且患者無(wú)任何不良反應(yīng)。該患者入院后頭MRA顯示基底動(dòng)脈未顯影，提示基底動(dòng)脈閉塞，結(jié)合既往頭頸CTA所見(jiàn)，右側(cè)椎動(dòng)脈V4段串聯(lián)性狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈V4段局限性狹窄，推測(cè)椎基底動(dòng)脈血栓形成。經(jīng)銀杏內(nèi)酯注射液治療2周后，復(fù)查MRA見(jiàn)基底動(dòng)脈良好顯示，并遠(yuǎn)端大腦后動(dòng)脈顯影，提示用藥后閉塞的椎基底動(dòng)脈再通，說(shuō)明銀杏內(nèi)酯注射液具有溶解血栓的作用，是否可用于急性腦梗死溶栓治療，還需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。
文獻(xiàn)來(lái)源：
張輝,秦旋,趙德福,等.銀杏內(nèi)酯注射液治療腦卒中基底動(dòng)脈閉塞后再通1例[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2016,19(23):128
