除了關注LDL-C，其他血脂指標也要監測
近年來，我國血脂異常患者數量日趨上升，合并冠心病、糖尿病等多種疾病的患者管理也迎來巨大挑戰。為更好地解決相關臨床診療難題，“醫學界”聯合諾華制藥發起“糖脂狙擊隊——血脂異常臨床診療思維提升項目”。
10月31日，大會濟南站由山東大學齊魯醫院季曉平教授擔任主席，并邀請福建醫科大學附屬第一醫院徐國焱教授和南京鼓樓醫院李虎教授分別從冠心病、糖尿病兩類患者角度出發，結合最新血脂領域研究，深入探討相關的血脂異常規范化診治與管理。
血脂管的好， CV風險少
據統計，我國冠心病患者目前達1100萬，死亡率達111/10萬[1]。各國血脂指南均指出[2-4]，冠心病是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）極高危因素。在龐大的冠心病患病數背景下，若不有效控制冠心病患者心血管疾病（CV）風險，將會帶來更重的心血管負擔。
徐國焱教授指出，血脂異常，尤其是LDL-C異常在冠心病患者ASCVD的發展中起核心作用。如果有效控制血脂水平，或能降低CV風險。2017歐洲動脈粥樣硬化學會專家共識表示[5]，LDL-C水平越低，斑塊進展越趨于延緩甚至逆轉，CV風險越低。
福建醫科大學附屬第一醫院徐國焱教授
2020年中國專家共識[6]推薦將超高危ASCVD患者的LDL?C降低至<1.4 mmol/L且較基線降幅>50%。這表明，LDL-C指標將較以往控制得更嚴格。
一項研究納入4090例既往12周內未接受過降血脂藥物治療的穩定性冠心病（SCAD）患者，觀察到SCAD患者的血脂平均水平LDL-C為 2.78 mmol/L。當使用氟伐他汀緩釋片時，LDL-C 1.72 mmol/L[7]。該研究表明，氟伐他汀緩釋片能滿足SCAD患者降脂需求。
氟伐他汀緩釋片滿足降脂目標
2019 ESC冠脈綜合征管理指南表示[8]，如果最大耐受劑量他汀不能達到降脂目標，建議聯合依折麥布。
一項為期12周的，多中心，隨機分組，開放標簽的平行試驗，納入89名高膽固醇血癥患者，隨機分為兩組，一組接受氟伐他汀80 mg/d單藥治療，另一組接受氟伐他汀80 mg/d+依折麥布10 mg/d聯合治療。主要研究終點是對比兩組患者從基線水平到治療結束的LDL-C下降百分比。
氟伐他汀聯合依折麥布可進一步降低LDL-C
研究結果表明，氟伐他汀緩釋片80 mg聯合依折麥布可進一步降低LDL-C，降幅達50%[9]。
徐國焱教授還指出，控制好血脂還能降低糖尿病患者CV風險，然而，盡管有效降低了LDL-C水平，糖尿病患者仍面臨較高的CV殘余風險。
徐國焱教授補充道，糖尿病患者血脂異常表現為“脂質三聯征”：TG升高、HDL-C下降、LDL-C正常或略升高，小而密的LDL-C（sdLDL-C）升高。全面控制異常血脂或可有利于降低CV殘余風險，彌補不足。
一項真實世界研究顯示[10]，即使在LDL-C得到控制的情況下，TG升高的糖尿病患者仍存在較高的CV殘余風險。目前研究已證實他汀能降低TG，但不同他汀降低TG的作用存在差異。
其次，在LDL-C得到控制后，低水平HDL-C也與殘余CV風險增高有關。一項綜述分析了TG和HDL-C在他汀類藥物治療后對殘留CVD風險研究發現，與僅降低LDL-C相比，同時提高HDL-C可更有效降低CVD風險[11]。對于提高HDL-C，目前仍缺乏安全有效的藥物。研究表明，他汀類藥物可提高HDL-C，但不同他汀的作用差異較大[12]。
LDL-C顆粒的大小是預測CVD風險的重要因素，其中，sdLDL-C致動脈粥樣硬化作用不容忽視。研究顯示，在T2DM患者中，sdLDL-C水平升高不僅與CVD發生風險增高有關，還與CVD嚴重程度相關[13]。有研究顯示他汀影響LDL-C顆粒大小，但不同他汀對LDL-C大小的影響存在較大差異[14]。氟伐他汀不僅可顯著增加LDL-C顆粒大小，還可更有效降低sdLDL-C水平[15,16]。
徐國焱教授總結說，盡管有多種調脂藥物可供選擇，他汀仍是糖尿病患者首選治療藥物。他汀可對其他血脂指標產生影響，但不同他汀對不同血脂指標影響存在差異。選擇可同時降低sdLDL-C、降低TG且可提高HDL-C的他汀對降低糖尿病患者CV殘余風險非常重要。
血脂指標的監測要“面面俱到”
LDL-C在ASCVD發病中起著核心作用，國內外指南一致推薦其為血脂異常首要干預靶點。2020 ESC上專家再次強調了降低LDL-C在CVD防治中的重要性。降低LDL-C不僅可以降低CV風險，還可以減少治療成本和經濟負擔。
除了嚴格控制LDL-C，早期控制也很重要。諾華開創性siRNA降膽固醇藥物inclisiran能夠持久、顯著降低LDL-C，有望成為降脂治療新曙光。
李虎教授指出，近年來，不同血脂指標的研究均取得了較大的進展，主要研究方向仍集中在LDL-C，但甘油三酯（TG）、脂蛋白（a）[Lp（a）]和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）研究也有較大突破。讓我們來看看這些指標有哪些最新突破。
南京鼓樓醫院李虎教授
2014年The Lancet的薈萃分析顯示[17]，TG每降低1mmol/L，主要CV風險降低54%。EVAPORATE試驗最終結果顯示，他汀加用高純度魚油制劑可降低TG，從而減少動脈粥樣硬化斑塊進展[18]。
Lp（a）升高被證實可增加冠狀動脈粥樣硬化嚴重程度。最新研究結果顯示[19]二級預防中Lp（a）降低50 mg/dL，心血管疾病風險減少20％。
目前可有效降低Lp（a）水平的治療方式非常有限，但Pelacarsen IIB 期研究發現，每周20mg Pelacarsen 可使Lp（a）降低達最大效果。而正在進行的更大規模的Ⅲ期研究（Horizon）將證明Pelacarsen在降低總體研究人群中主要心血管不良事件風險的優勢，結果值得期待。
較低的HDL-C水平同樣與CV風險增加有關。低HDL-C是中國成年人最常見的血脂異常，發生率高于LDL-C的2.5倍左右。meta分析顯示，氟伐他汀是提高HDL-C最有效的他汀[20]。
李虎教授最后總結說，更嚴格、更早控制LDL-C將帶來更大的心血管獲益。他汀加用高純度魚油制劑可降低TG；Pelacarsen為降低Lp（a）帶來新希望；氟伐他汀是提高HDL-C最有效的他汀。
討論
兩位教授在精彩的分享結束之后，在季曉平教授的主持下，與會專家也各抒己見，紛紛表達了自己的獨到見解。
在場的專家紛紛表達了他們對臨床上LDL-C早期、嚴格控制的認可，有效控制LDL-C能夠降低冠心病、糖尿病患者的CV風險，降低心血管負擔。
有專家坦言以往心內科醫生較多關注LDL-C，認為只要控制LDL-C即可控制血脂，對于TG、sdLDL-C以及HDL-C的關注較少。通過今天兩位專家的分享，未來會更關注除LDL-C外的血脂指標，也會更關注降TG和升高HDL-C的藥物。
有專家強調，LDL-C并不是降的越低越好，目前的研究也證明，LDL-C對人體是必須的，當LDL-C水平低于一定程度，腦出血的發生率會增加。其次，越早用他汀降LDL-C，患者獲益越大。氟伐他汀緩釋片能夠有效降低LDL-C，且由于與其他藥物的相互作用少、血藥濃度低，安全性更高，能滿足患者降脂需求。
最后，主持人總結說，冠心病、糖尿病患者的降脂治療非常重要，選擇合適的藥物能讓患者更大程度獲益。另外，臨床上除了要關注LDL-C指標，血脂相關指標的監測也不容忽視。
參考文獻：
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MCC號LEX2011850有效期2021-11-10，資料過期，視同作廢。
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