作者：北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 腎癌黑色素瘤科 盛錫楠 郭軍
來(lái)源：“北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院”微信號(hào)
一、膀胱癌的輔助化療及新輔助化療
對(duì)于肌層侵犯的膀胱癌患者，化療是重要的治療組成部分。越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持對(duì)于分期為T2或T3的膀胱癌接受膀胱全切術(shù)前接受新輔助化療。兩項(xiàng)隨機(jī)臨床研究顯示新輔助化療具有生存獲益，尤其是臨床分期為T3的病變。其中一項(xiàng)納入307例肌層侵犯的膀胱癌隨機(jī)接受單獨(dú)膀胱根治性切除或術(shù)前3周期MVAC方案新輔助化療后接受手術(shù)治療，結(jié)果顯示新輔助化療提高中位生存（77 vs 46個(gè)月），并且顯著降低了病灶殘留率，同時(shí)新輔助化療并未增加治療相關(guān)的死亡率。另外涉及11項(xiàng)臨床研究共3005例膀胱癌患者的薈萃分析顯示順鉑類為基礎(chǔ)新輔助化療可以提高五年生存率以及無(wú)病生存率。因此NCCN指南2015版將T2分期以上的膀胱癌患者接受順鉑為主的新輔助化療作為1級(jí)證據(jù)推薦。基于劑量密集MVAC方案較傳統(tǒng)MVAC方案具有更佳的耐受性與療效，以及GC方案與傳統(tǒng)MVAC方案等效，因此新輔助化療方案推薦劑量密集MVAC（DDMVAC）方案、GC方案或CMV方案治療3-4周期。而對(duì)于腎功能不全的患者，NCCN指南不建議將卡鉑作為順鉑的替代用藥用于新輔助化療中，這樣的患者不推薦進(jìn)行新輔助化療。
對(duì)于保留膀胱的患者，電切術(shù)后進(jìn)行局部放療的同時(shí)應(yīng)同步化療增敏，具體用藥可采用單藥順鉑、順鉑聯(lián)合氟尿嘧啶、氟尿嘧啶聯(lián)合絲裂霉素、順鉑聯(lián)合紫杉醇等方案，推薦證據(jù)為2B級(jí)。
而對(duì)于膀胱癌的術(shù)后輔助化療，由于缺乏大規(guī)模的隨機(jī)前瞻性對(duì)照臨床研究，相應(yīng)的一些臨床研究結(jié)論存在沖突，現(xiàn)階段不能證實(shí)輔助化療能延緩復(fù)發(fā)或延長(zhǎng)生存。通常認(rèn)為對(duì)于病理分期為T2及其以下的病變，且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的膀胱癌患者，其復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低，不建議接受術(shù)后輔助化療。而對(duì)于病理分期為T3及其以上，或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，由于其高危復(fù)發(fā)，已有研究證實(shí)這部分高?；颊咝g(shù)后輔助化療可降低30%的死亡率，因此如果這類患者術(shù)前未接受新輔助化療，通常建議術(shù)后輔助化療，推薦證據(jù)為2B級(jí)。
二、轉(zhuǎn)移性膀胱癌的治療
對(duì)于不能手術(shù)以及轉(zhuǎn)移性膀胱癌的治療，應(yīng)采取化療為主的綜合治療，既往常用方案為MVAC方案，但自從吉西他濱以及紫杉醇等化療藥物問(wèn)世后，新的化療方案對(duì)原有方案構(gòu)成了挑戰(zhàn)。一項(xiàng)GC方案與標(biāo)準(zhǔn)MVAC方案比較用于晚期膀胱癌的隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究，結(jié)果顯示兩組客觀有效率分別為49%與46%，長(zhǎng)期隨訪顯示中位生存時(shí)間分別為14.0個(gè)月與15.2個(gè)月，中位PFS時(shí)間分別為7.7個(gè)月與8.3個(gè)月，均無(wú)顯著差異，證實(shí)GC方案與標(biāo)準(zhǔn)MVAC方案等效，而耐受性方面，GC方案明顯優(yōu)于MVAC方案。而另外一項(xiàng)用于比較劑量密集MVAC方案與標(biāo)準(zhǔn)MVAC方案的Ⅲ期臨床研究，中位隨訪7.3年，生存率分別為24.6%與13.2%，且劑量密集MVAC方案的耐受性更佳?；趦身?xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究，NCCN指南將劑量密集MVAC方案與GC方案作為1類證據(jù)推薦用于不能手術(shù)或轉(zhuǎn)移性膀胱癌的一線化療。對(duì)于腎功不全的患者，吉西他濱聯(lián)合卡鉑，以及甲氨蝶呤聯(lián)合卡鉑及長(zhǎng)春堿兩方案的客觀有效率可達(dá)到42%與30%，因此對(duì)于腎功能不全患者，NCCN指南認(rèn)為卡鉑可以替代順鉑。
而紫杉醇也是一項(xiàng)針對(duì)膀胱癌有效的化療藥物，紫杉醇聯(lián)合順鉑、紫杉醇聯(lián)合吉西他濱也在Ⅰ/Ⅱ期臨床研究中得到療效驗(yàn)證。而紫杉醇聯(lián)合順鉑與吉西他濱的三藥聯(lián)合方案（PCG），一項(xiàng)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照臨床研究（ECORT30987）比較了對(duì)于轉(zhuǎn)移性尿路上皮癌是否優(yōu)于GC方案，結(jié)果顯示客觀有效率分別為55.5%與43.6%，中位總生存時(shí)間分別為15.8與12.7個(gè)月，中位PFS時(shí)間為8.3與7.6個(gè)月，均未獲得顯著性差異，不良反應(yīng)方面三藥治療組中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率明顯高于GC方案，因此NCCN指南專家委員會(huì)認(rèn)為患者從PCG方案治療中獲益有限，未予以推薦。但亞組分析原發(fā)病灶來(lái)源于膀胱的轉(zhuǎn)移性尿路上皮患者PCG治療組中位OS顯著優(yōu)于GC治療組（15.9 vs 11.9個(gè)月），因此PCG方案對(duì)于部分患者仍然有可能獲益。盡管未獲得NCCN指南推薦，但基于該試驗(yàn)，不含順鉑的上述方案，也就是紫杉醇聯(lián)合吉西他濱可作為腎功能不全或合并其他并發(fā)癥患者的一線治療推薦，推薦級(jí)別為2B級(jí)。
對(duì)于轉(zhuǎn)移性膀胱癌的二線治療，尚未標(biāo)準(zhǔn)治療推薦，NCCN指南強(qiáng)烈推薦患者參加相應(yīng)臨床研究。實(shí)際臨床工作中，如果沒(méi)有相應(yīng)臨床研究，可以根據(jù)一線方案用藥情況，選擇單藥多西他賽、紫杉醇或吉西他濱等單藥方案作為二線用藥，但二線化療療效有限，仍需要探索更為有效的治療方案。
三、非尿路上皮來(lái)源膀胱癌的治療
膀胱癌的病理類型主要為尿路上皮癌，但仍有少量非尿路上皮癌病理類型，包括腺癌以及鱗癌。這些患者的治療應(yīng)根據(jù)病理進(jìn)行，多學(xué)科綜合治療，仍然以手術(shù)為主，放療是重要的治療組成部分，而化療實(shí)踐偏少，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)推薦。
四、總結(jié)
基于目前國(guó)內(nèi)泌尿腫瘤專業(yè)現(xiàn)狀，膀胱癌的內(nèi)科治療在國(guó)內(nèi)仍需要進(jìn)一步規(guī)范，學(xué)習(xí)指南，在臨床實(shí)踐中應(yīng)用指南，讓膀胱癌患者得到規(guī)范化治療，從而總體獲益。
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