除月經以外的陰道流血是婦科與產科常見臨床癥狀。女性生殖道內任何部位的出血，甚至含血量較大的血尿，都可以“異常陰道流血”為主訴出現于門診。那么我們應當如何對這些患者進行診斷與鑒別診斷呢？今天的一頁手冊我們就一起聊聊“陰道流血”。
作者：羽西
來源：協和八微信平臺
（《醫學界》轉載本文已獲得授權）
目前臨床較為常用也較為簡便的診斷思路是按照下圖進行的（見圖1）。
第一步，我們將就診患者分為妊娠女性與非妊娠女性。通過詢問患者的是否出現早孕反應，既往月經史，是否出現停經，結合血，尿β-hCG的檢測，可以判斷患者是否懷孕。
圖 1 異常陰道流血女性臨床常用診斷流程
對于一個非妊娠女性，陰道指診和內窺器的檢查，對于異常的陰道流血是十分必要的。通常，通過這兩種檢查方法，我們可以明確出血部位，進行進一步的診治。這部分患者并非本次我們討論的重點，如果有機會，我們以后再詳細展開。
對于確定妊娠的女性，此時陰道流血可能反映了異常的母體及胎兒狀況，且對妊娠女性造成嚴重的心理負擔，因此正確的診斷與處理尤為重要。在初步診斷時，首先要排除非妊娠相關疾病，如宮頸息肉，宮頸癌等，所以必須先打開陰道窺器查看，然后再按照孕周的不同進行分類（如圖1）。
早孕期的陰道流血
早孕期，是指妊娠12周末以前的妊娠階段。然而，并不是所有發生于早孕期的陰道流血都會對孕婦與胎兒造成嚴重后果。如胚胎在著床過程中由于子宮蛻膜血管破裂造成的少量陰道出血，宮頸炎性息肉等，且此時出血量一般不會超過平時月經量。
需要引起注意的是流產。據統計，80%的流產發生于妊娠前12周，并且流產的發生率在12周之后明顯降低。由于宮內孕自然流產與宮外孕流產的疾病轉歸差異明顯，且臨床處理方式明顯不同，因而判斷妊娠部位就顯得十分重要。
宮內孕發生自然流產：若孕齡大于5周，可通過陰道B超檢查于宮腔內孕囊而確定宮內孕。若孕齡小于5周，僅能通過動態觀察血β-hCG升高趨勢推測合子著床位置。正常妊娠，血β-hCG于48h后增加一倍。
異位妊娠：若48h后血β-hCG增加小于66%或血β-hCG＞1500-2000IU/L而陰道B超未發現宮內妊娠囊時提示異位妊娠的可能。之后，應按照異位妊娠流產進行診治。
中晚孕期的陰道流血
由于輸卵管管壁薄，著床于此的受精卵很難發育至中晚孕期，因而輸卵管妊娠流產等疾病不是中晚孕期的孕婦出現陰道流血的常見原因。為了進一步診斷，臨床大夫通常結合患者是否出現腹痛進行鑒別。
有痛性陰道流血
①胎盤早剝：妊娠20周后，正常位置的胎盤在胎兒娩出前全部或部分從子宮壁剝離稱為胎盤早剝。有痛性陰道流血是最常見的表現。
輕度患者多為顯性出血或混合性出血，腹痛較輕微，胎心率檢測多正常；重型患者多為隱性出血，由于大量血液淤積于胎盤后，臨床表現為出血量與休克程度不成比例，查體可發現子宮硬伴有壓痛。
胎心監護對胎盤早剝的診斷有重要意義，超聲也有助于胎盤早剝診斷。但是，應特別注意B超診斷胎盤早剝仍然有約25%漏診率，因此B超陰性不可除外該診斷。
②先兆臨產或先兆早產：分娩發動之前出現的一些預示即將臨產的癥狀，如不規律宮縮，胎兒下降感，陰道少量流血，這些癥狀稱為先兆臨產。此時宮縮的特點包括：宮縮頻率不一致，宮縮持續時間不規則，間歇期長且無規律，宮縮強度不增強，宮頸口不縮短，宮口不開大。
無痛性陰道流血
①前置胎盤：妊娠28周后胎盤附著于子宮下段、其下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部位，稱為前置胎盤。前置胎盤患者臨床以無痛性陰道流血為典型癥狀。在明確胎盤位置之前不可行陰道指診。可行經腹部B超檢查，但需要于膀胱半充盈時進行檢查并排空膀胱后重新檢查。
②前置血管（vasa praevia）：胎膜上的血管經過宮頸內口且位于胎先露前方的時候，稱為前置血管，可由于臍帶帆狀附著或副葉胎盤導致。分娩過程中，前置血管可因胎頭壓迫致臍循環受阻或胎膜破裂伴血管破裂出血，而導致胎兒死亡。
由于出血來自于胎兒，孕婦一般狀態良好，但胎兒的循環血量僅有250ml，因此失血量超過50ml時胎兒即發生失血性休克，圍產期胎兒死亡率高。前置血管可以用超聲、羊膜鏡發現，而陰道血性分泌物涂片檢查，查到有核紅細胞或幼紅細胞并有胎兒血紅蛋白，也可確診。
結語：女性異常陰道流血臨床十分常見，且多種婦科，產科疾病可導致該癥狀的發生。只要我們明確診療流程，抓住幾個診斷的決策點（妊娠與否，孕周多少，有無腹痛，著床位置），相信大家可以較為清晰的對一名妊娠期陰道流血的女性做出較為恰當的診斷。
參考文獻
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