低血糖癥只是一組癥候群，而非一個獨立的疾病，其病因多種多樣，治療方法也不盡相同，如果對此認(rèn)識不夠，不注意探究低血糖背后的病因，就很容易落入慣性思維的陷阱，從而造成誤診、誤治，因此，低血糖的鑒別診斷非常重要。
作者：山東省濟南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師 王建華
來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道
低血糖不是糖尿病人的專利，其它許多疾病（如胰島素瘤等）也會導(dǎo)致低血糖，這些“非糖尿病相關(guān)性低血糖”盡管相對少見，但對鑒別診斷及臨床治療很有價值，臨床醫(yī)生必須有所了解。下面就讓我們認(rèn)識一下這些低血糖中的“另類”。
1、胰島素瘤（即胰島β細(xì)胞瘤）
正常人胰島素分泌受血糖濃度的調(diào)節(jié)。當(dāng)血糖濃度增高時，會刺激胰島素分泌，而當(dāng)血糖濃度明顯降低時，則會抑制胰島素的分泌，以此來維持血糖的相對穩(wěn)定。胰島素瘤具有自主分泌胰島素的特性，即使血糖濃度不高，胰島素分泌也不受抑制，從而導(dǎo)致低血糖發(fā)作。
本病有以下臨床特點：①低血糖常常發(fā)生在餐前，尤其是清晨空腹?fàn)顟B(tài)時，具有反復(fù)發(fā)作、進行性加重的特點；②低血糖發(fā)作時程度較重，血糖低于2.8 mmol/L，除少數(shù)輕癥患者表現(xiàn)為心慌、出冷汗、頭暈等癥狀外，多數(shù)患者有腦功能障礙表現(xiàn)，如頭昏、神志不清、幻聽幻視、癲癇樣發(fā)作、昏迷等等，臨床上易被誤診為癲癇、精神病、腦血管意外等；③與低血糖相對應(yīng)的是，患者血清胰島素水平相對增高（可達(dá)100 μU/ml左右，但一般不超過1000 μU/ml），胰島素（μU/ml）/血糖（mg/dl）比值（即“胰島素釋放指數(shù)”）＞0.4；④胰島素自身抗體（IAA）陰性；⑤患者葡萄糖耐量試驗呈低平曲線；⑥影像學(xué)檢查（如B超、CT、MRI等）可發(fā)現(xiàn)胰腺有占位性病變，但因胰島素瘤通常體積很小（多在1~2cm以下），定位診斷難度較大，選擇性腹腔胰腺動脈造影可提高診斷的陽性率；⑦對可疑為胰島素瘤患者，可行72小時饑餓試驗（fast test），大多數(shù)胰島素瘤患者在禁食24小時內(nèi)會誘發(fā)出低血糖，若72小時后仍無低血糖發(fā)作，可基本排除本病。
臨床上對反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重空腹低血糖的患者，應(yīng)高度警惕胰島素瘤，并積極排查（胰腺B超檢查、測定空腹血糖和空腹胰島素的比值）。本病可通過手術(shù)切除得到徹底根治。
2、胰島素自身免疫綜合征（insulin autoimmune syndrome，IAS）
本病多見于女性，一般認(rèn)為是由于自身免疫紊亂產(chǎn)生胰島素自身抗體，后者與胰島素結(jié)合，形成無生物活性的免疫復(fù)合物。在某種誘因作用下，與抗體結(jié)合的胰島素可突然與抗體大量解離，從而導(dǎo)致低血糖急性發(fā)作。IAS具有以下臨床特點：①低血糖發(fā)作呈自發(fā)性，無明顯規(guī)律，且與飲食無關(guān)；②盡管患者未用過胰島素，但血中胰島素自身抗體（IAA）呈陽性，而且血清胰島素水平極度升高，往往大于1000 μU/ml；③影像學(xué)檢查陰性；④ IAS患者常合并其它自身免疫性疾疾病（如Graves病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；⑤該病常呈自限性經(jīng)過。我國IAS主要見于服用甲巰咪唑（他巴唑）的甲亢患者，停甲巰咪唑（他巴唑）數(shù)月后可恢復(fù)正常，若再次服用又可誘發(fā)低血糖。
3、內(nèi)分泌源性低血糖
這里所說的內(nèi)分泌疾病，是指除糖尿病、胰島素瘤以外的其它內(nèi)分泌疾病。我們知道，正常血糖的維持是降糖激素（主要是胰島素）與升糖激素（包括糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高糖素、腎上腺素、甲狀腺激素等多種激素）相互平衡的結(jié)果。當(dāng)患者存在垂體前葉（即“腺垂體”）功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison病）及甲狀腺功能低下時，由于一種或多種升糖激素分泌不足，故易引起空腹低血糖。
有些糖尿病患者（尤其是老年患者）常常合并腺垂體功能低下、甲狀腺功能減退等內(nèi)分泌疾病，這些患者由于缺乏升糖激素的調(diào)節(jié)，故往往血糖波動較大，且對降糖藥物（尤其是胰島素）非常敏感，稍有不慎就會導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖，而且低血糖往往不易自行恢復(fù)。因此，臨床上對此類患者在用藥劑量的掌握及調(diào)整上必須格外精細(xì)。
臨床上遇到血糖波動較大、對降糖藥物特別敏感并且低血糖難以糾正的糖尿病患者，應(yīng)當(dāng)警惕患者是否伴有上述內(nèi)分泌疾病。如果患者伴有食欲不振、惡心嘔吐、乏力及消瘦，查體有皮膚和黏膜色素沉著、血壓偏低，性功能紊亂（男性陽痿、女性閉經(jīng)等），就要想到可能合并“腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison病）”；如果糖尿病患者近期內(nèi)血糖水平反常地顯著下降，同時出現(xiàn)頭痛、血壓高、意識障礙，應(yīng)該想到是否存在垂體病變引起的“腺垂體功能低下”。
4、肝源性低血糖
肝臟是一個非常重要的糖調(diào)節(jié)器官。血糖高時，可將葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖原貯存于肝細(xì)胞當(dāng)中；血糖低時，動員肝糖原分解為葡萄糖，并通過糖異生作用使其它物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、脂肪）轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟恰?/p>
各種原因（如重癥肝炎、肝硬化、肝癌等）造成肝組織廣泛而嚴(yán)重的破壞時，肝糖原的儲存和分解、糖異生作用減弱，同時往往伴有進食不足、機體消耗大而易發(fā)生低血糖。另外，肝功能損害時，胰島素及其他降糖藥物代謝失活減慢，藥物在體內(nèi)積蓄，作用增強，從而導(dǎo)致低血糖。此外，由于某些肝酶的先天性缺陷（如肝糖原儲積病，也叫von Gierke病），使肝糖原分解受阻，也常出現(xiàn)低血糖。
肝源性低血糖主要表現(xiàn)為：①空腹血糖低而餐后血糖高；②神經(jīng)精神癥狀比交感神經(jīng)興奮癥狀明顯；③低血糖發(fā)作時胰島素分泌通常不高；④低血糖發(fā)作的情況隨著肝病的好轉(zhuǎn)、惡化而減輕或加重。
5、腎源性低血糖
多發(fā)生于晚期腎衰患者，一方面，此類患者往往有明顯消化道癥狀（如惡心、嘔吐等），食欲欠佳，熱量攝入不足；另一方面，由于腎功能減退，使得腎臟對胰島素的降解和清除能力降低。因此，接受胰島素治療的糖尿病腎病患者，容易出現(xiàn)低血糖癥。
6、胰外腫瘤所致的低血糖
許多胰外腫瘤（如平滑肌肉瘤、原發(fā)性肝癌等）可引起低血糖，其機制可能與腫瘤本身分泌“類胰島素樣物質(zhì)”（如胰島素樣生長因子-Ⅱ，即IGF-Ⅱ）及腫瘤細(xì)胞對葡萄糖的過度消耗有關(guān)。其臨床特點是：患者兼有低血糖和胰外腫瘤的實驗室和影像學(xué)證據(jù)；主要表現(xiàn)為空腹低血糖；患者血中胰島素水平正常；手術(shù)切除腫瘤后低血糖隨之緩解有助于本病的診斷。
7、酒精性低血糖
空腹時血糖濃度的維持主要依賴于肝糖原的分解或糖異生。酒精具有抑制糖異生的作用。因此，在肝糖原儲存不足（如空腹饑餓狀態(tài)或有肝病）情況下，大量飲酒容易引起低血糖。
酒精性低血糖癥分兩種情況，一種為餐后酒精性低血糖癥，發(fā)生于飲酒后3~4小時，由于酒精刺激胰島素分泌所致；另一種為大量飲酒后不吃食物，可于儲存的肝糖原耗竭之后出現(xiàn)空腹低血糖癥，約發(fā)生在飲酒后空腹8~12 小時。
酒精性低血糖常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖癥狀，這些癥狀易被醉酒狀態(tài)所掩蓋，常不易與酒醉狀態(tài)或腦血管疾病相鑒別。
8、特發(fā)性功能性低血糖癥
多見于有神經(jīng)質(zhì)的中年婦女，主要是由于植物神經(jīng)功能紊亂致迷走神經(jīng)興奮性過高，刺激胰島β細(xì)胞過度分泌胰島素所致。其特點是：①進食高糖飲食易致低血糖發(fā)作；②常于餐后2~3小時發(fā)作（早發(fā)反應(yīng)性低血糖癥），主要表現(xiàn)為輕度交感神經(jīng)興奮癥狀，無神經(jīng)缺糖表現(xiàn)，可自行恢復(fù)，發(fā)作時血糖一般不低于2.2 mmol/L；③空腹血糖正常；④血糖值與癥狀不一致，往往癥狀多而體征少；⑤“延時口服葡萄糖耐量試驗”在空腹和餐后1小時血糖正常，2~3小時血糖降低，以后自行恢復(fù)有助于功能性低血糖癥的診斷；⑥低糖、高蛋白飲食或使用鎮(zhèn)靜藥或口服抗膽堿藥物可獲良好療效。
9、滋養(yǎng)性低血糖
如胃大部切除后、胃腸運動功能異常綜合征等。由于進食后食物迅速進人小腸，導(dǎo)致食物快速吸收，刺激胰島素大量分泌而導(dǎo)致低血糖。此類病人不宜進流質(zhì)及快速進食，應(yīng)多次、少量高蛋白、低碳水化合物飲食。
綜上所述，對于低血糖患者，我們不能僅僅滿足于低血糖的診斷，還必須通過詳細(xì)詢問病史、體格檢查和實驗室檢查，進一步查明低血糖的病因。在病史采集中，要特別注意低血糖發(fā)作時間與進食的關(guān)系，是空腹還是在飯后？通常器質(zhì)性疾病（如胰島細(xì)胞瘤）所致的低血糖發(fā)作多在清晨空腹時，而功能性（或反應(yīng)性）低血糖多發(fā)生在進食后，特別是在進食大量碳水化合物后發(fā)作。體格檢查要注意病人的全身狀態(tài)，有無垂體前葉或腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲減、糖尿病、慢性肝病、腫瘤等全身性疾病，要注意用藥情況和飲酒史。化驗檢查除血糖外，還應(yīng)查肝腎功能，有條件者尚應(yīng)測血漿胰島素和C肽水平，做垂體前葉、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能方面的檢查。只有這樣，才能找出隱藏在低血糖背后的病因，進而對因施治。
