在近日舉行的第三屆復旦大學附屬婦產科醫院國際婦產科高峰論壇上，來自復旦大學附屬婦產科醫院的李笑天教授對美國婦產科醫師學會（ACOG）指南進行了解讀，回答了臨床上對子癇前期存在的診治困惑，為參會者帶來了啟示。
作者：陳婕
來源：醫學界婦產科頻道
李笑天教授
兩大困惑待解
妊娠期高血壓疾病（PIH）是孕產婦死亡的主要原因之一，死亡往往發生在產后，甚至產后48小時之后，但輕度子癇前期也可能發生嚴重的后果，這一現象令人困惑。此外，臨床上曾很重視蛋白尿與PIH的關系，但是大量蛋白尿與不良預后的相關性尚未明確，而且那些沒有蛋白尿的患者，預后可能也很差，所以蛋白尿到底在PIH中扮演何種角色仍是一個謎團。當前的基礎研究表明，子癇前期是一種多系統、多器官疾病，不能用高血壓和蛋白尿簡單涵蓋（圖）。欲解開這兩大困惑，必須從子癇前期的定義、分類和處理原則方面進行重新審視。這種重新審視在美國婦產科醫師學會（ACOG）2013年發布的妊娠高血壓指南中得到了很好的詮釋。
定義分類更新
在ACOG 2013版指南中，蛋白尿不再是子癇前期的必要條件，因為10%的患者子癇發作前并沒有蛋白尿，且10%的患者在出現HELLP綜合征之前也沒有蛋白尿。因此，患者若滿足高血壓+蛋白尿或其他條件（如血小板減少、肝酶升高2倍、肌酐＞1.1 mg/dl或升高2倍、肺水腫，以及神經系統表現或視力改變），均能被診斷為子癇前期。
當患者出現重度高血壓（＞160/110 mmHg）、血小板減少（＜10萬/dl）、肝損（肝酶升高2倍，或無法解釋的肝區疼痛）、腎功能損害（肌酐升高、少尿）、肺水腫或神經系統改變（頭痛、嘔吐、視力模糊）時，即可被診斷為重度子癇前期。對比既往指南不難發現，蛋白尿在診斷重度子癇前期中的地位再次被動搖——由于大量蛋白尿（＞5 g）與預后不良的關系尚未明確，故不再被作為診斷指標。此外，由于胎兒宮內發育遲緩（IUGR）的處理沒有任何特別，所以和蛋白尿一樣被“清理”出診斷標準中。定義中的另一更新在于摒棄了“輕度（mild）”這一概念，因為輕度子癇前期可以迅速惡化，子癇前期直接變為重度子癇前期的情況并不少見。
防治策略更新
研究表明，維生素E、維生素C和葉酸在預防子癇前期中“徒勞無功”，相反，阿司匹林卻顯示出輕微效果，主要受惠于高危人群（早發型子癇前期+34周前早產，或發生2次以上子癇前期），用法為60~80 mg/d，從孕12~14周開始。此外，在缺鈣的地區，鈣劑抑或有效。
治療方面的更新較多，最大變化在于以下三方面：分娩時機的選擇，產后的觀察與監測，以及非甾體類藥物被發現可導致高血壓，故在鎮痛時需換用其他藥物。
分娩時機的選擇 對于無重度表現的子癇前期患者，可在孕37周終止妊娠；對于重度子癇前期患者，大于孕34周則終止妊娠；若小于孕34周，則條件允許時促胎肺成熟（48 h）后終止妊娠，條件不允許時立即終止妊娠；若小于孕24周，也建議終止妊娠。當出現下列母胎危險情況時，不允許期待，應立即終止妊娠：血壓控制不理想、子癇、肺水腫、胎盤早剝、彌散性血管內凝血（DIC）、胎心監護無負荷試驗（NST）異常或死胎。對于出現HELLP綜合征的患者，若小于孕24周或大于孕34周，建議終止妊娠；若小于孕34周但大于24周，如果病情允許，則可延長24~48 h。
產后觀察 對于子癇前期的患者，分娩后要求住院72 h，產后7~10天復查。產后需監測子癇前期。當產后血壓升高伴有頭痛，則予以硫酸鎂治療；當血壓大于150/100 mmHg，則應用降壓治療；當血壓大于160/110 mmHg，也需要應用硫酸鎂治療。特別值得提醒的是，硫酸鎂適用于重度子癇前期和子癇患者，使用時期不應大于5天，因為在早產研究中發現，硫酸鎂應用大于5~7天，可能影響子代的骨骼發育。
