全面二胎開放高齡產婦面臨的臨床問題
范建霞，楊帥（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院 圍產科，上海200030）
1 高齡產婦面臨的臨床問題
1.1 高齡產婦的心理問題 高齡產婦因超過最佳生育年齡，普遍都會擔心能否安全度過妊娠期及分娩期，擔心胎兒及新生兒的健康。上述刺激往往成為一種心理應激源，這種刺激可通過神經體液等中介機制制約全身各系統及器官功能，直接影響高齡產婦的心理健康[1]。嚴重焦慮的孕婦常伴有妊娠劇吐，并可導致早產、流產等的發生。此外，抑郁癥、焦慮癥也是高齡孕婦圍產期常見的并發癥。Wilson等[2]將與產后抑郁有關的產前心理和社會因素做系統綜述，表明有可靠證據支持產前焦慮和產后抑郁的發生有較強聯系。
1.2 父母高齡對子代的影響 據Roy等報道[3]，父母40歲后生育的子代其DNA上多存在與孤獨和精神分裂癥等有關的基因突變，97%的基因來自父方。男性睪丸細胞每16天分裂1次，每個細胞中的DNA復制產生新的個體，并制造新的精子。年齡大者復制能力減弱，易出現更多的基因突變，40歲以上男性攜帶致病的基因突變并將其遺傳給子代的概率是20歲男性的2倍。國內外大量研究顯示高齡父母的子代易患精神分裂癥[4-6]、雙向障礙、孤獨癥和強迫癥[7-9]。部分研究認為，父母高齡可能通過多基因遺傳、自身免疫、病毒感染、圍生期并發癥以及孕婦精神等因素增加子代孤獨癥的發生風險[10]。
1.3 胎兒畸形 高齡產婦胎兒染色體異常發病率隨年齡的增長而增加[11]，以最常見的21-三體綜合征為例，30歲孕婦的發生率為2.6%，35歲孕婦的發病率上升至5.2%，40歲則上升至15.2%。除染色體異常所致的胎兒畸形外，高齡產婦發生其他先天畸形的危險性亦增加，如無腦兒、腦積水、心臟畸形等。
高齡妊娠胎兒畸形發生率高的原因可能涉及以下幾個方面：①隨年齡增長，婦女卵巢功能逐漸退化，卵子質量降低，易出現畸變；②隨年齡增加，婦女卵細胞功能減退，其中紡錘絲最為明顯，受精卵分裂過程中出現染色體異常分離及部分片段錯配的可能性增加，染色體異常疾病的發生率增加[12-14]；③高齡產婦發生并發癥的風險較高，如高血糖、高血壓等不利因素可影響胎兒在宮內的發育。研究發現，合并糖尿病的孕婦生育畸形兒的概率是正常孕婦的3倍，出生先天性心臟病的概率可高達正常孕婦的6倍[15,16]。
1.4 妊娠期糖尿病 年齡是妊娠期糖尿病的高危因素[17-19]，高齡孕婦妊娠期糖尿病發生率顯著高于適齡孕婦。研究顯示35歲以上孕婦妊娠期糖尿病的發生率是25歲以下者的5.5倍[17]。目前，關于年齡對妊娠期糖尿病發病率影響的研究眾多，但發病機制仍不明確，可能的影響因素有：①隨著年齡增加，胰島素受體功能降低，識別并結合胰島素的能力下降；②血管順應性降低，胰腺血供不足，細胞數量減少；③高齡孕婦更易發生肥胖，靶細胞內儲存的脂肪過多，刺激胰島β細胞使胰島素的分泌增多，引起高胰島素血癥，又通過反饋調節使靶細胞對胰島素的敏感性降低，葡萄糖轉化減慢。持續的高血糖使胰島β細胞負荷增加，嚴重時可致細胞衰竭，胰島素分泌反而減少，使血糖進一步升高[20]。
1.5 孕婦高齡與其他并發癥及并發癥的關系 ①流產：Sebud等[21]發現40歲以上孕婦流產率明顯上升。Spandorfe等[22]則證實高齡產婦發生自然流產的主要原因是染色體的非整倍體改變。②雙胎及多胎：發生率隨孕婦年齡增長而增加，35～39歲達到高峰，以后逐漸下降。孕前應用口服避孕藥及促排卵藥物均是造成雙胎或多胎的原因。③前置胎盤：孕婦年齡是前置胎盤發生的獨立危險因素。隨著年齡的增長，子宮肌層動脈血管正常平滑肌纖維逐漸被膠原纖維所代替，血管硬化隨年齡增長而顯著增加，血管病變限制管腔的擴張，因而限制了胎盤血流，這一改變導致蛻膜血管化形成過程受損，從而導致前置胎盤的發生。④妊娠期高血壓疾病[23,24]：可能是由于隨著年齡增長，子宮肌層動脈血管硬化，胎盤局部缺血；也可能與內皮功能受損有關，孕婦年齡越大，其內皮功能損傷越嚴重。⑤胎膜早破：高齡經產婦機體內常因缺乏微量元素如鈣、鐵、鋅、銅而使胎膜張力下降，宮頸彈性降低，陰道自凈功能下降易發生生殖道上行感染，進而更易導致胎膜早破的發生。⑥高齡產婦死胎、出生體重異常及早產的發生率均高于適齡產婦[25，26]。
1.6 剖宮產 以往我國大多數婦女只生育1胎，由于剖宮產手術水平的提高，社會大眾對剖宮產的認可，以及部分婦女難以忍受陰道分娩的疼痛等，使得剖宮產率一直居高不下。現因政策開放，但之前的剖宮產造成的瘢痕子宮使婦女再次妊娠時前置胎盤、胎盤粘連或胎盤植入的發生率也明顯增加，且有發生子宮下段切口自發性破裂和前次子宮切口部位妊娠的風險。一般來說第1次選擇剖宮產分娩，在生產二胎時，為了保證孕婦及胎兒的安全，基本上還會選擇剖宮產。剖宮產術后除了對產婦可帶來諸多婦科問題，如子宮切口或腹部切口愈合不良、腸粘連、腹部切口或盆腔子宮內膜異位癥、慢性腹痛、盆腔炎、異位妊娠、月經變化、痛經、性交痛和排尿不適等，再次生育時，在技術上給產科醫生帶來一定的難度，前次手術的質量、術后的恢復情況、本次妊娠期胎盤部位、胎兒大小、孕婦整體情況（包括血壓、血糖、凝血功能、各種用藥等）均成為再次手術前評估手術風險的關鍵，對于前次手術困難，術后發生高熱的孕婦再次手術時尤其要謹慎，以免傷及膀胱，應由高年資經驗豐富的醫生進行。近10年來剖宮產多采用腹壁下橫切口，以利于哺乳及美觀，但較早期的下腹部縱切口相比，膀胱上提的概率較多，再次手術進腹時誤傷膀胱的概率加大，手術時一定要小心。盆腔廣泛粘連時應避免誤傷腸管。筆者近年來對于盆腹腔嚴重粘連的孕婦采用腹膜外剖宮產取得了較好的效果，避免了強行進腹造成的進一步損傷。
1.7 產后出血及產后宮縮痛 由于高齡產婦常伴有多次流產、分娩及子宮手術史，子宮內膜及肌纖維損傷大，結締組織增多，導致產后子宮收縮力差；高齡產婦易合并子宮肌瘤等且產時易出現精神過度緊張，造成子宮收縮欠佳、產程延長，易引起子宮收縮乏力性產后出血，易出現胎盤粘連，胎盤剝離后易發生產后出血；若為前置胎盤，由于子宮下段肌層薄，收縮力差，且胎盤娩出時易出現剝離不完全，都易造成產后出血，嚴重時需行全子宮切除術。
另外，經產婦的產后宮縮痛又是一大難關，許多經產婦抱怨第二胎產后的宮縮痛比生產時的疼痛還要重。所以，對第二胎分娩仍然提倡無痛分娩，且保留陣痛泵至產后24小時，以緩解疼痛，達到愉快分娩的目的。
2 婦產科應對策略
各接產單位應對“全面二孩”政策開啟后的相關問題進行全面認識，并引起高度重視。醫院、門急診、科室、手術室等醫務人員均應進行相關知識、應對政策略的培訓，應急措施器械、藥物、物品的配備應充分，對可能遇到的大出血、休克、急救要做到果斷、正確處理。
2.1 再孕評估 門診醫生應詳細詢問病史，特別是考慮生育二胎者的年齡，月經史，孕產史，特別注意是否有剖宮產手術史以及上次手術有無特殊情況、距今時間，還應詢問子宮切口愈合情況及是否有婦科炎癥等，綜合評估可否再妊娠，孕期、臨產前應進行再評估，對再次分娩方式的選擇等均有參考價值。
2.2 重視孕前及孕期檢查 對要求生育二胎者、尤其是年齡＞35歲的高齡產婦，最好開設“二胎門診”或由高年資醫生給予咨詢和指導。對于此類孕婦，醫務工作者應更加重視孕前檢查及篩查、遺傳學檢查、妊娠并發癥及并發癥的處理等問題。規范孕期保健系統，普及孕期唐氏篩查，應用無創產前基因檢測技術、羊水穿刺、四維彩超等產前診斷技術，提高胎兒畸形的診斷準確度，并使確診的時間不斷提前，以便在早、中孕期就可對胎兒畸形做出診斷并到醫院引產。
2.3 對高齡產婦的心理指導 提高高齡產婦對妊娠分娩的認識，加強孕期身心保健，積極處理妊娠并發癥，開展孕期及圍產期心理咨詢和干預，盡量消除高齡產婦的焦慮情緒。在產前應做好有關分娩知識的宣傳，使產婦能正確對待妊娠與分娩，積極應對妊娠和分娩過程中產生的生理及心理問題。臨產前作好心理護理，消除緊張、恐懼。產后3天是產后抑郁的高發時期，在做好常規的產后觀察外，也應注意產婦的心理變化。
2.4 再次剖宮產問題 醫務人員對有剖宮產史的婦女應正確評估再次妊娠可能的風險。建議有剖宮產史者，若準備孕育，至少應在術后1年待瘢痕愈合良好為宜，以防發生子宮瘢痕妊娠或出現兇險型前置胎盤，以及子宮破裂、大出血等危及母嬰生命的情況發生。切口愈合良好者，除仍存在剖宮產絕對指征外，也并非均需再次剖宮產，也可進行陰道試產，但再次剖宮產在原來瘢痕的基礎上再形成瘢痕會增加切口愈合不良的風險，醫務人員須有足夠認識。
總之，產科工作者要正確評估風險，重視高齡孕婦的孕前檢查及孕期心理保健，積極處理妊娠并發癥，做好相應防范措施，并抓住機遇完善孕產婦的管理，提升醫療服務水平。
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