主訴：發作性胸悶、喘憋20天，加重6天。
現病史：患者緣于入院前20天無明顯誘因出現活動后胸悶、氣短，無明顯胸痛及放射痛，無心悸、汗出，無惡心、嘔吐，無頭暈、黑蒙，休息后可好轉，未予重視。入院前15天患者自訴出現發作性夜間憋醒，伴有胸悶，伴心悸、大汗，咳嗽、咳黃痰，無胸痛、惡心、嘔吐、反酸、燒心、黑蒙等癥狀，取端坐呼吸，自服“咳喘靈”后緩解不顯著，持續約30分鐘。此后白天也間斷有胸悶、喘憋癥狀，活動后加重。6天前胸悶、喘憋癥狀發作頻繁、癥狀加重，遂前往當地醫院就診，心電圖示：竇性心動過速，胸前導聯R波遞增不良，ST-T改變；心臟彩超示：全心擴大，左心功能減低，EF 44%，二尖瓣反流（少量），三尖瓣反流（少量），肺動脈瓣反流（少量）；為求進一步診治收入我科。患病以來，精神、睡眠、飲食可，二便正常。
既往史:發現高血壓病2年，最高達160/100mmHg,未予以治療，無冠心病、糖尿病、高血脂病史，否認結核及其他傳染病史，無外傷、手術及輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。
個人史：生于原籍，否認疫水、疫區接觸史，無吸煙史，飲酒史10余年，250ml/天。
婚姻史：適齡結婚，愛人體健，育有一子。
家族史：母親患有高血壓病、冠心病。
體格檢查：
體溫：36.6℃ 脈搏：60次/分 呼吸：16次/分 血壓：125/65mmHg。發育正常，營養中等。神志清楚，表情自然，自主體位，查體配合。體重72kg，身高176cm，BMI：23.24kg/m2。全身皮膚粘膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結無腫大。頭發分布均勻，頭顱無畸形，眼瞼無水腫、上瞼無下垂，結膜無蒼白、充血、水腫，鞏膜無明顯黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射，輻輳反射及調節反射存在。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，粗測雙耳聽力正常。鼻外形正常，鼻腔無異常分泌物，鼻中隔居中，額竇、篩竇、上頜竇無壓痛。唇無發紺，牙齦無紅腫、溢膿。咽后壁無充血，扁桃體無腫大,伸舌居中，無震顫。頸軟無抵抗，未見頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，氣管居中，甲狀腺不大，頸部血管未聞及雜音。兩側胸廓對稱，呼吸運動對等，節律規整，兩側胸廓擴張度對稱，雙側語顫對稱。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區無異常隆起及凹陷，心尖搏動可，心尖搏動位于胸骨左側第五肋間鎖骨中線內0.4cm，各瓣膜區未觸及震顫，叩診心界不大，心率60次/分，律齊，P2
治療經過：
入院后予臥床休息，低鹽低脂飲食，保持大便通暢，持續心電監護，記出入量，監測血壓、心率；完善各項檢查，動態監測心電圖、心肌酶變化；予阿司匹林、波立維抗血小板，低分子肝素抗凝，立普妥穩定斑塊，可達龍抗心律失常，潘妥洛克抑酸、保護胃黏膜治療。因患者血壓偏低，心率偏慢，暫未加用ACEI及β受體阻滯劑?；颊哂幸钟舭Y病史，予左洛復片、敏使朗片、谷維素片治療?；颊哂?1-16晨突發明顯惡心，伴胸骨后燒灼感，向咽部放射，血壓126/82mmHg。急查心電圖：II、III、avF導聯ST段抬高0.05-0.1mV，V1-V6導聯ST段抬高0.1-0.5mV。予合貝爽口服緩解冠脈痙攣，皮下注射嗎啡5mg擴張冠脈緩解癥狀，心內科二線看病人，考慮患者癥狀不除外為血壓下降后導致冠脈血流減慢引起心肌缺血，準備必要時行急診PCI術。約10分鐘后患者訴癥狀部分緩解，復查心電圖，II、III、avF導聯ST段回落基線，胸前導聯ST較前回落，V2-V3導聯ST段仍輕度抬高0.05-0.1mV。5分鐘后患者癥狀基本緩解，血壓132/80mmHg，復查心電圖：下壁及前壁ST段回落至基線，V2-V4導聯T波雙向，基本恢復至入院時心電圖水平。考慮患者癥狀為冠脈痙攣可能性大。遂改用后改用合心爽+可達龍控制心室率及緩解冠脈痙攣。于2015-11-18于導管室行冠脈造影檢查，見雙支病變（LAD、LCX），單冠畸形（右冠缺如），于LAD置入支架一枚，決定不再擇期干預?；颊呷朐浩陂g監測轉氨酶逐漸升高，入院后新加立普妥穩定斑塊及低分子肝素抗凝，現不能除外與應用上述藥物導致肝損傷可能，予停用降脂藥及低分子肝素，加用阿拓莫蘭保肝，并請肝病科會診協診。密切觀察病情變化。
入院診斷：
冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定型心絞痛、雙支血管病變（累及LAD、LCX）、單冠畸形（右冠缺如）、心功能I級（NYHA分級）、心律失常、房性早搏、短陣房性心動過速、室性早搏、心源性猝死、ICD置入術后、血脂代謝異常、反流性食管炎、抑郁癥、陳舊性腦梗死、后循環缺血
治療經過：予阿司匹林、波立維抗血小板，予潘妥洛克抑酸、保護胃黏膜治療?？蛇_龍 200mg qod po（單數日期）抗心律失常。
問題1：何謂之心源性猝死？
專家解讀：美國心肺血液研究所曾將其定義為癥狀發生后在24小時內死亡者，世界衛生組織（WHO）原先的定義是6小時。2008年美國心臟病學會、美國心臟協會、歐洲心臟病學會發表的相關指南將SCD定義為“由各種心臟原因引起，死亡發生于癥狀出現后1小時之內的院外、急診室或到達醫院時已經發生的死亡”。這樣的死亡可以發生在一個有或沒有心臟病的患者，但在這個患者，死亡的時間和方式是意外和不能預期的。重點是在“自然的”、“驟然發生”、“快速”和“不能預期”。心臟性猝死與心臟驟停有時會混淆，從字面上的確切含義，死亡是所有生物學功能不可逆轉的停止，而心搏驟停通過緊急的治療干預有逆轉的可能。
問題2：發生心源性猝死的病因？
專家解讀： DCM分為三種：冠心病、心肌疾病、原發性心電異常。
冠心病：急性冠狀動脈綜合征，缺血性心肌病
心肌疾?。悍屎裥托募〔。瑪U張型心肌病，左心室肥厚，心肌炎，高血壓，致心律失常性右室發育不良，心臟瓣膜病，先天性心肌病。
原發性心電異常：長QT綜合征，Brugada綜合征，心室預激綜合征（WPW綜合征），特發性室速/室顫，電解質紊亂，藥物尤其抗心律失常藥物的致心律失常作用。
問題3： 高?；颊叩淖R別？
專家解讀：左室射血分數（EF值）：一般認為，EF≤40%是識別高危患者的分界線。EF30%-40%時發生心律失常事件的相對風險4.3%，敏感性和特異性分別是59.1%和77.8%。2008年AHA/ACC/HRS公布的專家共識指出：EF值降低是心衰患者總體病死率和SCD最強有力的預測因子。
心電圖：QRS波寬度--- QRS波寬度>120毫秒是高?；颊叩暮Y選指標；QT間期及QT離散度---QT≥440毫秒為增高，QT間期延長、QT離散度大、QT間期變異性增加與自發室速、室顫，與SCD風險的增加有關。心室晚電位---晚電位的重復性為中等，預測猝死或心律失常事件敏感性30%-76%，但陰性預測值高，特異性超過95%，識別低?；颊叻浅Ｓ行?，但常規使用晚電位識別SCD的高危患者的證據尚不充分。
動態心電圖：①室性期前收縮及非持續室速；②長程HRV（長程心率變異性）；③竇性心律震蕩。
運動試驗及功能狀態：①運動能力和NYHA分級；②心率恢復和恢復期室性早搏；③T波電交替；④壓力感受器敏感性（BRS）
心內電生理檢查（ERS）：已被廣泛用于評估室性心律失常并對SCD進行危險分層，尤其對有冠心病，陳舊心肌梗死的患者。目前的指南認為，對于合并左心功能不全或心臟結構異常的不明原因暈厥患者，以及心肌梗死所致非持續室速，LVEF<>的患者，實施ERS進行SCD的危險分層被作為I類推薦。
問題4：預防SCD的有效方法---ICD的植入
專家解讀：目前公認植入ICD是預防SCD最有效的方法，當患者發生心臟驟停時該系統能自動識別心律失常，并在10-20秒內釋放電擊除顫，轉復為正常心律成功率幾乎100%。由于能植入體內又是自動放電工作，因此預防猝死的效果大大提高。需要植入ICD的指征主要有兩方面：一是曾經發生過心搏驟停者，及猝死經搶救存活者；二是有心臟性猝死高危因素的患者，如心肌梗死后合并室性心律失?；蛐牧λソ?。
問題5： ICD的I類適應癥？
專家解讀：
ACC/AHA/HRS2008年心臟節律異常器械治療指南關于ICD應用的I類適應證。
非可逆性原因引起的室顫或血流動力學不穩定的持續室速所致的心搏驟停（A）
伴有器質性心臟病的自發的持續性室性心動過速，無論血流動力學是否穩定（B）
原因不明的暈厥，在心電生理檢查時能誘發有血流動力學顯著臨床表現的持續室速或室顫（B）
心肌梗死所致LVEF<>，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能II或III級（A）
NYHA心功能II或III級，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者（B）
心肌梗死所致LVEF＜30%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功能I級（A）
心肌梗死所致非持續室速，LVEF<>且心電生理檢查能誘發室顫或持續室速（B）
